第九章 职业执照

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  推翻中世纪行会制度是自由在西方世界兴起的一个不可缺少的早期步骤。这是自由主义思想胜利的一个征兆,并被广泛地认为确系如此。结果,到了十九世纪中叶以前,在英国、美国以及在较少范围内在欧洲大陆,人们能未经任何政府或类似政府当局的同意而从事他们所企求的任何行业或职业。在最近几十年里,出现了倒退的情况,逐渐有趋势对从事某些特殊职业的个人加以限制,要求由国家机关所颁发的营业执照。
  对个人能随意地使用他们资源的自由加以限制就其本身而言也是重要的。此外,他们还提出了不同类型的问题。对这些问题我们能应用第一、二章里已经论述过的原则。
  我将首先论述一般性的问题,然后是特殊的例子,对开业行医的限制。选择医药的原因为:在这一方面施加限制似乎具有最充分的理由——击倒稻草人得不到多少经验教训。我怀疑,很可能甚至包括大多数自由主义者的大多数人相信由国家机关颁发执照来对行医的人施加限制是应该的。我同意:在医药领域颁发执照比在大多数其他领域如此做具有更为充分的理由。虽然如此,我将得出的结论是:即使在医药领域,自由主义的原则并不能证实颁发执照的正确性,而在医药界由国家机关颁发执照是不可取的。

  政府对人们从事经济活动的限制普遍存在

  执照是意义远为一般和范围非常广泛的现象的一个特殊情况。这就是说,法令规定:除了在国家授权机关所规定的条件下,个人不能从事某些特殊的经济活动。中世纪的行会是一个特殊的例子来表明:一种制度可以明确地规定哪些人能被允许从事于某些特殊的工作。印度的种性制度是另一个例子。在等级制度的一定范围内,在行会的较小范围内,实际执行限制的是一般的社会风俗习惯而不是明确地由政府出面。这在较大的程度上适用于种奴制度,而在较小的程度上适用于行会。
  关于种姓制度,广泛流传的说法是:每个人的职业完全由他出生的种姓来决定。对一个经济学者来说,这显然是一个无法设想的制度,因为它规定了个人职业的硬性的分配方式,完全取决于出生率,而根本不考虑需求的条件。当然,这并不是种姓制度的真实情况。真实的情况过去是,而在某种程度上现在仍然是:一定数量的不同职业为了某些种姓的成员而被保留下来,但并不是那些种姓的每个成员都从事那些职业。有一些一般性的职业,例如一般的农活,可以为不同种姓的成员所参加。这些提供了调整的办法,不同职业的人的供给适应对他们的劳务的需求。
  在目前,关税、公平贸易法、进口限额、生产限额、工会对就业的限制等等是类似现象的例子。在所有这些事例里,政府当局决定某一个人能从事特殊活动的条件,即:允许某些个人与其他人作出安排的条件。这些例子和执照的共同特征为:法律是针对生产者的一方而制定的。以营业执照而言,生产者的一方一般是一个工种。以其他例子而言,它可能是一群生产特殊产品而需要关税保护的人,可能是一群想受到保护以免和“欺骗性的”连锁商店竞争的小零售商,或者可能是一群石油生产者、农民或钢铁工人。
  到目前为止,职业执照是非常普遍的。根据我所知道的写了最好的简短调查的沃尔特·盖尔霍恩的说法;“到1952年,除了‘个体经营的业务’,象旅馆和出租汽车公司以此有既多个不同职业已经被法律规定发给执照。除了州的法律以外,有大量市一级的条例规定,更不用说要求执照的职业范围广泛到象无线电操作人员和屠宰场代办商那样的联邦政府一级的法令。早在1938年,单单一个北卡罗来纳州就曾把它的法律规定扩展到60种职业。使药剂师、会计员和牙医象卫生学家、心理学家、成分分析员、建筑师、兽医和图书馆员那样,受到州的要求执照的法律的限制。对这些职业的限制并不使人感到惊奇。但是,当我们听到对打谷机的操作者和碎烟草的商人要求执照时,我们感到多么可笑呢?鸡蛋分等员、驯狗员、消灭害虫的人员、游艇推销员、修剪树木人员、挖井匠、砌砖匠和种植土豆的人,对他们要求执照我们又怎样想呢?在康涅狄格州,对以符合于他们高贵堂是头衔的严肃性来除去多余和难看的毛发的毛发异处生长治疗人员要求执照。对此,我们又怎么想呢?”在设法说服立法机构制定这类执照要求的争论中,总是把保护公共利益作为辩护的理由。然而,对立法机构颁发职业执照的压力却很少来自曾被有关职业的成员欺骗过或以其他方式组乱处理过的群众。相反,压力总是来自该职业的成员本身。当然,他们比其他人更知道他们亏待了顾客多少,因而或许他们能够自称为有关问题的专家。
  同样,发给执照的安排几乎总是涉及到有关执照的行业的成员的控制。当然,在某些意义上,这是十分自然的。假使把水管工的职业限制在具有所需的能力和技巧来为他们的顾客提供良好服务的人,显然只有水管工才能判断谁该发给执照。结果,发给执照的委员会或其他团体几乎总是主要由水管工或药剂师或医生或有关执照发给的特殊职业的成员所组成。
  盖尔霍恩指出:“目前在这个国家里,实际在颁发职业执照委员会中的75%完全是由各自职业中的领有执照的开业的人所组成。这些人们,其中大部分只是兼任委员会工作的人员,他们可能在对领取执照者的批准条件和必须遵守的服务标准的内容作出决定时,牵涉到自己的直接的经济利益。更为重要的是:他们无例外地直接代表在各项职业范围内的有组织的集体。在通常情况下,他们由这些集体来提名,作为一个由州或其他方面任命的一个步骤。这经常只是一种形式。而形式也常常被免除掉,由职业协会直接任命——例如,在北卡罗来纳州的殡葬人员、阿拉巴马州的牙医、维吉尼亚的心理学家、马里兰州的医生和华盛顿州的律师。”
  因而,执照的发给往往在实质上不过建立了中世纪行会那种规章制度;在其中,由州把权力赋予专业的成员们。实际上,在决定谁该获得执照时,就一个外行人所能看到的而言,考虑的问题所涉及到的事情往往和专业能力没有任何关系。这并不使人吃惊。假使少数几个人决定其他人是否可以从事一种职业,所有各种无关的条件可能要被加进。至于说会加进什么样的无关的条件,则取决于执照委员会成员的个性和当时的情绪。盖尔霍恩注意到当对共产党颠覆的恐惧遍及全国时各种职业需要的忠诚保证所达到的程度。他写道:“1952年得克萨斯州的法令要求每一个药剂师执照申请人保证‘他不是一个共产党员或与这个党有联系;对于任何相信或宣传以暴力或非法手段或不合乎宪法的手段推翻美国的集体或组织,他不相信,同时,他既不是任何这种集体或组织的成员,也不支持它们。’这个誓言的一方和宣称用药剂师执照来保护公共保健的利益的另一方之间的联系是很难看出来的。联系更难看出来的是认为有理由要求印第安纳州的专业拳击和摔跤运动员保证他们并没有搞颠覆活动……。由于被证实为是共产党员而被迫辞职的初级中学的音乐老师在哥伦比亚地区不能成为一个钢琴修理匠,因为,他无疑地是‘处在共产党的纪律之下’。华盛顿州的兽医不能医治害病的牛或猫,除非他们首先在非共产党员的保证书上签名。”
  不管一个人对共产主义持有什么态度,在规定的条件和执照所企图保证的质量之间的任何关系都是牵强附会的。这些要求的条件所到达的程度有时简直是荒唐的。从盖尔霍恩那里再多引用一些事例可以给我们提供一些笑料。
  最有趣的规章制度之一是给理发师规定的条件。理发师在很多地方是要求执照的一种行业。这里有一个例子来自被马里兰州法庭宣布为无效的规定,虽然在被其他州宣布为合法的规定中能找到类似的语言。“立法通过的规定使法院感到莫明其妙而不是印象良好,因为,这个规定要求新的理发师必须学习下列的课程:‘理发的科学基础、卫生学、细菌学、毛发、皮肤、指甲、肌肉和神经的组织学、头、脸和颈的结构、有关消毒和防腐的基本化学、皮肤、毛发、腺体及指甲的疾病,理发、修面和整容,化妆、着色、漂白和染发.’”再一次引用关于理发师的话:“在1929年,包括在对理发业规章制度的研究中的18个有代表性的州中,没有一个州在那时要求一个愿做理发师的人必须是‘理发学院’的毕业生,虽然所有的州都要求有学徒的期间。今天,同一的各个州的典型的要求是:毕业于不少于(常常超过了〕一千小时的如工具消毒那样的‘理论性的科目’然后仍然必须经历一段学徒期间。”我确信:这些引语可以很清楚地表明,发给营业执照并不是国家干预所引起的次要的问题。它们也表明;在这个国家里,国家的干预已经侵犯了个人从事自己选择的活动的自由。它们还表明:随着扩大营业执照的要求对立法机关不断地施加压力,它会成为远为更加严重的问题。
  在讨论执照发给的优缺点以前,我们应该注意的是:为什么执照的发给会存在于现实以及制定这种特殊的规定的趋向可以表明什么样的一般政治问题。很多不同的州的立法机关宣布理发师必须得到由其他理发师所组成的委员会的认可这一事实很难说是一个有力的例证来表明这种立法在实际上对社会有利。应有的解释肯定是不同的,而应有的解释为:在政治上比较容易把力量集中起来的正是生产者的集团,而不是消费者集团。这是经常得到的一个明显的论点,然而这却是一个其重要性不会被过分强调的一个论点。我们中的每一个人都是生产者,又是消费者。无论如何,作为生产者的我们比作为消费者的我们要远为更加专业化并且使用了远为更多的时间。我们实际上消费着成千上万的不同物品,甚至更多于此。结果,在同一行业里的人,象理发师或医生那样全都对该行业的特殊问题具有强烈的兴趣,并且愿意把相当多的精力投入于有关该行业的一些活动。另一方面,我们中的那些即使惠顾理发店的人,理发的次数并不太多,在理发店仅花掉我们收入中的一小部分。我们对理发行业的兴趣是漠不相关的。我们中几乎没有人愿意为了在议会中作出反对限制理发师开业的错误行为而花费很多时间。关税的情况也是如此。认为他们对某一关税具有特殊利益的集团是该关税可以对之发生很大作用的集团。群众的利益是广泛分散的。结果,在没有任何一般的安排来抵消特殊利益的压力的情况下,生产者的集团要比与之不同的、广泛分散的消费者利益的集团对立法机关总是具有远为强烈得多的影响和力量。从这个观点来看,问题确实不是为什么我们有如此之多的愚蠢的发给执照的法规,而是法规为什么不更多。问题是我们如何能有朝一日成功地从我们和其他国家的政府对个人生产活动的控制中取得相对的自由。
  我能看到的抵御特殊生产者集团的唯一方法是建立一般性的行动原则来反对国家从事某种活动。只有一致公认政府在某一方面的活动应加严格的限制,才能使那些想脱离一般原则的人必须为之而提出足够的强有力的理由,从而有希望来限制为了特殊利益的特殊措施的扩大。这一点正是我们一再谈到的。它的性质和赞成权利法案的性质一样,也和赞成通过规章制度来执行货币政策和财政政策的性质一样。

  执照引起的政策问题

  重要的是要区分三种不同水平的控制:第一,注册,第二,证明;第三,发给执照。
  注册。我的所谓患册意思是指一种安排;在其中,假使个人从事于某些活动,他们需要在某种官方登记簿上记下他们的名字。对任何愿意登记他名字的个人,没有任何规定来否定他从事于该种活动的权利。他可能要缴费,或作为登记费,或作为一种税收的办法。
  第二是证明。政府机关可以证明某一个人具有某些技能,但决不可以据此而阻止没有这种证明的人从事需要这些技能的活动。一个例子是会计工作。在大多数的州里,任何人都能成为一个会计,不管他是否是一个具有证明书的公共会计师,但是,只有那些通过特别考试的人才能在他们名字后面或在他们的办公室中放上具有证明书的公共会计师的头衔,以便表明:他们是有证明书的公共会计师。证明往往只是一个中间性的办法。在许多州里,趋向是把越来越大的范围的活动限制在有证明书的公共会计师的活动领域之内。就这些活动而言,应该发给执照而不是发给证明书。在某些州里,“建筑师”是一个只能由那些通过一种特殊考试的人使用的头衔。这是证明的情况。这并不妨碍任何其他人从事由于向人们提供如何造房的意见而收取费用的职业。
  第三是发给执照。这是一种安排;在其中,个人为了从事某项职业,必须从一个被认可的机关获得一个执照。执照不只是一种形式。它要求表示某些才能或能满足一些旨在于保证才能的测验,而不允许任何没有执照的人开业。同时,如果他开业的话,可以被判处罚款或坐牢。
  我要考虑的是这个问题:在什么情况下,我们就有理由来使用这三种中的一种或另一种呢?在我看来,有三种不同的理由可以作为使用注册的根据,而同时可不违反自由主义的原则。
  首先,注册可以有助于达到其他的目的。让我们举例加以说明。警察往往关心暴力行动。在事件发生以后,应该找出谁有机会接近武器。在事件发生以前,应该不让武器落入可能使用它们于罪恶目的的人之手。要求出售枪支的商店进行盗班可以帮助实现上述目的。当然,用早先几章里屡次谈到的论点的意思来说,在某些方面可能具有理由,并不能证明在这些方面存在着理由。有必要根据自由主义的原则来作出一个优缺点的对照表。我现在想说明的意思不过是这一方面的考虑在某些事例中可能具有理由来压倒反对要求人们注册的一般性的行动原则。
  第二,能册有时单纯是帮助收税的一个办法。于是,问题变成为某种税收是否是一个适当的方法来提供被认为是必要的政府劳务的资金,以及注册是否助长了赋税的征收。注册可以达到这样的目的,因为,可以向注册的人身上征税,又因为,注册的人可以被用作为赋税的征收人。例如,在收集对各种消费品征收的销售税款时,有必要具备一张出售要征税的物品的单位注册或登记名单。
  第三,这是注册的一个可能有的接近于我们主要论点的理由,即:驻册可能保护消费者免于受骗。一般说来,自由主义的原则赋予国家强制执行合同的权力,而欺骗涉及到违反合同。当然,由于保护消费者免受欺骗本身牵涉到对自愿契约的干预,我们在事先采取保护性的措施时是不能走得太远的。但是,我并不认为我们能以原则的理由来排除这种可能性,即:某些活动很有可能引起诈骗,以致有必要在事先有一张从事这个活动的人的名单。在这一方面,例子之一或许是出租汽车司机的登记。在夜里接客的出租汽车司机可以有特别好的机会去向乘客进行盗窃。为了制止这种行动,有必要具备一张从事出租汽车业务人员的名单,给每个人一个号码,并且要求把这号码放在车上,从而受干扰的任何人只需要记住车子的号码。这仅仅涉及利用警察权力来保护个人不受其他个人的暴力的侵犯,同时也可能是这样做的最方便的方法。
  论证证明书的必要性是远为困难的。原因在于这是私人市场一般可以自行完成的。这个问题对产品和对人的劳务来说都是一样的。在很多领域中,存在着私人发给证明书的机构,它们对个人的能力或某一产品的质量给与证明。“好家用品”标记是私人证明的安排。对工业产品而言,有私人试验所对某一产品的质量给与证明。对消费品而言。有消费者试验机构,其中在美国最有名的是消费者联盟和消费者研究所。商业改进局是自愿的组织,它对某些商人的质量出具证明。技术学校和大专院校对它们的毕业生的质量出具证明。零售商和百货公司的作用之一是对他们出售的许多物品的质量给与证明。消费者逐渐对商店产生了信心,而商店又具有动枫来通过调查它出售的物品的质量以便赢得信心。
  然而,人们可以争辩说,在某些或甚至是在很多事例中,非官方的证明不会被推广到消费者愿意为之而偿付代价的地步,因为,无法使对某一商品的证明不给大家知道。这个问题基本上是涉及到专利权和版权的问题,即:个人是否能获得供给其他人服务的价值。假使我从事给人们出具证明的事务,可能不存在有效的方法来要求你为我的证明线与报酬。假使我把我的证明报告卖给一个人,我又怎么能够使他不把我的证明传递给其他人呢?结果,对于出具证明,即使人们愿意为之而支付必要的代价,也不可能达成有效的自愿交换。正象我们解决其他种类的邻近影响一样,解决这个问题的方法之一是由政府出具证明。
  对证明书的必要性加以论证的另一个可能的理由是垄断的存在。在证明书的问题中,存在着一些技术垄断方面的因素,因为,出具证明的代价大部分不取决于能够看到证明的人的数量。然而,这并不能表明,垄断是不可避免的。
  以我看来,执照的发给似乎更加难以证明其必要性。它在侵犯个人自愿订立合同的权利的方向走得更远。然而,执照的发给仍然具有一些被自由主义认为是政府应当采取行动的正当的理由,虽然,其中的优点必须总是和缺点来加以权衡。对自由主义者而言,执照发给的主要的论据是邻近影响的存在。最简单和最明显的例子是可以造成大量疾病的“不合要求的”医生。就他伤害的仅仅是他的病人而言,这只是一个病人和他的医生之间自愿订立合同和交换的问题。在这一点上,没有干预的理由。然而,可以争辩的是:假使医生对他的病人作出错误的处理,他可以造成一切会伤害处于直接交易之外的第三方的大量传染病。在这种情况下,我们可以理解,甚至于包括可能成为病人和医生的人也会愿意把行医的权利限制于“合格的”医生,以免这种大量疾病的发生。
  实际上,赞成执照的人所提的主要论点并不是这个有些投合自由主义者的心意的论点,而是一个很少或没有吸引力的纯粹以家长主义的关怀为根据的说法。据这种说法,个人不能适当地选择他们自己的仆人,也不能适当地选择他们自己的医生或水管工或理发师。为了能明智地来选择一个医生,他自己必须是一个医生。据说我们中的很大部分因之而是不具备这个条件的,从而由于无知而必须受到保护。这等于说;作为选民的我们必须保护作为无知的消费者的我们,以便保证人们不受不合格的医生或水管工或理发师的摆布。
  到目前为止,我一直在举出对注册、发给证明以及发给执照的赞成的论点,在所有三种情况下,可以很清楚地看到,对其中任何一个有利之处,还必须支付大量的社会代价。这些社会代价中的一部分在上面已被我提出。对医药方面的代价我将比较详细地加以说明,但在这里,把这些代价以一般方式加以论述可能是有益处的。
  最明显的社会代价是:不管它是注册、发给证明还是发给执照,这些措施的任何一个几乎不可避免地要成为牺牲其他公众利益而取得垄断地位的特殊生产者集团手中的工具。没有办法可以避免这个结果。人们能设计出一套又一套的程序上的控制来防止这个结果,但是没有人可能克限由于生产者的利益比消费者的利益更加集中而引起的问题。最关心于这种安排的人、最迫切要求实施这种安排的人以及最关心于它的管理制度的人会是那些涉及到的职业或行业中的人。他们将不可避免地施加压力,使得注册扩展为发给证明,使得发给证明扩展为发给执照。一旦发给执照制度得以建立,那些对推翻既定的规章制度感兴趣的人就会被迫而不能施加他们的影响。他们得不到执照,因此必须从事其他职业,从而对推翻既定的规章制度失去兴趣。结果,总是由某一职业的成员们自己对加入该职业的人数加以控制,因而会建立垄断地位。
  在这一方面,发给证明的害处较少。假使得到证明的人“滥用”他们特殊的地位,假使在给新加入人出具证明时,该行业的成员提出过分严厉要求,从而过分地减少开业的人数,那末,在有证书和没有证书的人之间的价格差异会大得足以导致公众使用没有证书的开业的人。用经济学的术语来说,对有证书的开业者的劳务的需求具有相当大的弹性,从而有证书的开业者利用他们的特殊地位来剥削其他公众的范围是比较狭窄的。
  结果,不发给执照而仅使用证明书是一个折衷的办法,它起着相当大的作用,使人们免于受到垄断的侵犯。它也有它的缺点,但值得注意的是:通常支持发给执照的论点,尤其是家长主义的论点几乎完全可以由发给证书而得到满足。假使支持发给执照的论点是:我们过于无知,以致不能判断好的开业者,那所需要做的一切使是提供有关的情况介绍。假使完全了解情况而我们仍然要惠顾没有执照的人,那便是我们自己的事。我们不能埋怨我们没有得到情况介绍。由于不属于有关职业的成员的人对发给执照提出的支持论点完全可以通过证书的发给而得到满足,我个人很难找到需要发给执照而不能由发给证书得以满足的任何事例。
  甚至于登记也具有相当大的社会代价。它是走向某种制度的第一个重要的步骤;在这种制度下,每个人必须携带身分证,每个人必须在事先通知领导他计划要做的事。此外,象已经表明的那样,登记起于成为取得证书和执照的先声。

  行医执照

  医疗职业长期以来一向把开业限制于有执照的人。骤然看来,对“我们是否应该让不合格的医生开业呢?”这个问题似乎只能有一个否定的回答。但是,我想指出,稍加思索之后也许会有不同的想法。
  首先,发给执照是医疗职业界能对医生的数量进行控制的关键。为了理解这一点,需要对整个医疗职业的结构加以论述。美国医学协会或许是美国最强大的一个工会。工会权力的实质是它能限制从事某一职业的人数的权力。这种限制可以间接地通过实施比通常应有的工资率为高的工资率来实现。假使能够强制实施这种工资率,它会减少能获得工作的人数,因而间接地减少了进入这种职业的人数。这种限制的办法具有缺点。总是会有一批不满现状的人企图进入这项职业。假使工会能直接限制想从事这项职业的人数——总是设法要在其中获得工作的人,它的处境要好得多。把不满和有意见的人一开始便排除在外;这样,工会就不必为他们操心。
  美国医学协会正是处在这个地位。它是一个能限制参加人数的工会。它怎么做到这一点?主要的控制是在进入医学院的阶段。美国医学协会的医疗教育和医院理事会对医学院行使批准手续。为了使医学院能够列入被批准的名单之中,它必须符合理事会的标准。在备种不同时期,当减少人数的压力存在时,理事会表现出它的权力。例如,在三十年代经济大萧条时期,医疗教育和医院理事会曾给各个医学院写信,表明医学院招收了比能够按照正规方式给与训练要多的学生。在下一、两年中,每个医学院减少了入学人数,从而提供强有力的例证来表明:它的建议是有些效果的。
  为什么理事会的批准会如此重要呢?假使它滥用它的职权,为什么不出现没有被批准的医学院呢?回答是:几乎在美国每一个州,人们必须领得执照才能开业行医,而为了得到执照,他必须是一个被批准了的学校的毕业生。在几乎每一个州里,被批准学校的名单和美国医学协会医疗教育和医院理事会批准的学校名单是完全相同的。这就是为什么发给执照的规定是有效控制入学入数的关键。它有双重影响。一方面,发给执照委员会的成员总是医生,因而在人们申请执照的阶段他们能有所控制。这种控制的有效性要比在医学院一级的控制为小。在几乎所有要求发给执照的职业中人们可以不止一次地申请批准。假使一个人在足够高的级别进行了足够长的时间的申请,他迟早可能达到目的。由于他早已花费了金钱和时间来获得他的职业训练,他有强烈的动机来继续进行。只有对一个受到训练后的人,发给执照的规定才会有效。因此,执照发给的规定主要系通过提高进入某一职业的代价而限制人数,因为,要进入该项职业可能需要较长的时间,又因为不能保证是否会成功。但是,这种提高代价在限制人员进入方面的有效性远远不能和一开始便阻止个人进入该项职业相比拟。假使他在进入医学院阶段被取消掉,他永远不会成为申请人,他永远不会在那个阶段造成麻烦。因此,对某一职业人数控制的有效方法是对进入该职业学校的人数加以控制。
  对进入医学院的人数加以控制,然后又对发给执照加以控制能使该职业具有两种限制人数的办法。明显的一种办法是直接拒绝很多申请者。不太明显、但或许更为重要的一种办法是对入学和取得执照设立很高的标准,以致困难到使年轻人丧失勇气不愿进行尝试。虽然大多数的州的法律只要求在进入医学院前完成两年大学课程,但几乎100%的新参加者要完成四年的大学课程。同样,医学训练期限本身也曾加以延长,特别是要求更严格的实习医生的安排。
  作为脱离正题的话,在控制进入职业学校这点上,律师从来没有象医生那样取得成功,虽然他们正在向那个方向行进。其中的理由是有趣的。被美国律师协会批准的每一个学校几乎都是全日制学校,而几乎没有一个夜校被批准。另一方面,许多州的议员是法律夜校的毕业生。假使他们投票把进入该职业的人限制为批准学校的毕业生,他们实际上投了他们自己不合格的票。他们不愿意把自己置身于不合格的行列是主要的因素,趋于对法律界摹仿医学界的成功程度施加限制。多年来,我本人没有从事任何有关进入法律界需要的合格条件这一方面的广泛研究,但我了解,这种限制正在消失。学生具有较宽裕的经济情况意味着较大的一部分的学生将进入全日制法律学校,从而这会改变议员们的学历的比例。
  回到医学上来,关于批准学校毕业生的规定是对进入该职业进行控制的最重要的办法。该职业界曾利用这种控制来限制人数。为了避免误会,我要强调指出:我并不是说医学界的领袖们,或负责医疗教育和医院理事会的人故意想尽各种办法来限制人员的进入,以便提高他们自己的收入。那不是事态实际进行的方式。甚至于当这些人明确地谈到限制人数以提高收入的必要性时,他们的辩解理由总是为;假使让“过于多的”人进入该职业,这会降低他们的收入,因此,他们将被迫采用不道德的行医手段来挣得一个“适当的”收入。他们争辩道:维持有道德的行医手段的唯一方法是使人们得到与医生的功用和需要相适应的一定标准的收入。我必须承认,在我看来,根据道德和事实上的理由,这种说法是不能令人赞同的。医学界的领袖们公开宣布他们和他们的同事们必须得到报酬才能遵守道德是很不寻常的。假使情况确系如此,我怀疑索取的代价是否会有任何限制。看来贫穷和诚实之间并不存在多少正比例的关系。实际情况可能形成相反的比例。不诚实并不总是有利的,但它肯定会有时如此。
  只有在象有大量失业和相对低收入的大萧条的时期,才以类似上述的说法来使对人员进入的控制合理化.在平时,使限制成为合理化的说法是不同的。这种不同的说法是医学职业的成员要提高被他们看作为是职业“质量”标准的东西。这种合理化的说法的缺陷是普遍存在的,即:没有真正理解经济制度的运转,也就是说,不能区别技术效率和经济效率之间的差异。
  关于律师的一个事例或许会说明这一点。在一个讨论进入该职业问题的律师会议上,我的一个反对限制进入规定的一个同事使用了汽车行业的一个譬喻。他说:假使汽车行业认为,没有人应该驾驶低质量的汽车,从而不应该允许任何一个汽车制造商生产没有达到高级标准的汽车,这不是荒谬吗。听众中的一个成员站了起来,同意用汽车作为譬喻,并且说:当然,我们这个国家除了使用高质量的律师外,也不敢于使用任何低质量的!这种倾向代表着职业界人氏的态度。他们只看到业务的技术标准,而在实际上的争论是:即使这意味着有些人得不到医疗服务,我们也必须坚持耍第一流的医生——虽然他们肯定不会用那种方式来说。然而,人们只应该获得“最优的”医疗服务的观点却总是造成限制性的政策,即:对医生的数目加以限制。我当然不想争辩,认为这是造成限制性政策的唯一原因,但是,却想说明,这种考虑使得很多善良的医生同意于限制性的政策,而如果没有上述的合理化的借口,他们会立即反对的。
  不难说明:质量只是一种施加限制的合理化的借口,而不是它的基本原因。美国医学协会的医疗教育和医院理事会的权力曾以某些方式被用来限制人数,而这些方式是完全不可能与质量有关的。其中最简单的例子是他们向各个州建议:应该把公民的资格当作为开业医生的合格的条件之一。我难以想象这和医疗质量有何关系。他们有时企图施加的类似的一个要求是发给执照的考试必须使用英语。关于美国医学协会的权力和权力的有效性质以及关于上述和质量没有关系的论点,我具有一个总是可以突出地说明问题的数字。1933年以后,当希特勒在德国当权时,大量专业人员从德国、奥地利等地外流,当然也包括想在美国开业的医生。在1933年后的五年内允许在美国开业的外国培养的医生数字和在1933年以前五年内的相同。这显然不是事态自然发展的结果。这些额外医生的威胁导致对外国医生的严格要求,以致向他们施加极重的代价。
  可以清楚地看到,发给执照是医学职业能限制开业医生数字的关键。这也是它能限制在行医过程中改变技术和组织的关键。美国医学协会始终反对集体医疗并且反对预先付款的医疗计划。这些行医的方式可能有优点和缺点,但它们代表人们可以根据自己的意愿来自由尝试的技术革新。没有理由可以得出结论,认为行医的最优的技术组织方法是独立开业的医生这一形式。它也可能是集体开业,可能是通过公司组织的形式。我们应该有一种各样方法都能试用的制度。
  美国医学协会曾经反对上述的企图,并且一直能够有效地阻止它们。它之所以一直能这么做,因为发给执照间接地使它能对进入医院行医加以控制。医疗教育和医院理事会固然批准医学院,也批准医院。医生要想进入“被批准的”医院行医,他一般得由他所在县的医学协会或由医院委员会批准。为什么不能成立不被批准的医院呢?因为在目前经济条件下,要想使一家医院能正常运行,它必须有实习医生的来源。根据大多数州的发给执照的法规,候补医生要想被准许行医,他必须具有在“被批准的”医院里充任实习医生的经验。“被批准”的医院名单一般是和医疗教育和医院理事会的名单完全一致的。结果,发给执照的法律使医学职业控制了医院,也控制了学校。这就是美国医学协会在反对各种不同类型集体医疗上基本上取得成功的关键。在少数事例中,集体医疗能生存下来。在哥伦比亚地区,集体医疗取得了成功,因为它们能够根据联邦的谢尔曼反托拉斯法控告美国医学协会,并且赢得诉讼。在其他几个事例里,他们由于特殊的原因曾取得成功。然而,毫无疑问,集体医疗的趋势由于美国医学协会的反对大为放慢。
  作为一段有趣和离题的话,我们指出,医学协会只反对一种集体医疗,也就是说,预先付款的集体医疗。其中的经济上的原因看来似乎是:这会消除索取区别对待的价格的可能性。
  可以很清楚地看到,发给执照处于限制人员进入的核心;它会造成沉重的社会代价,对企图开业行医而不能这样做的个人是如此,对企图购买这种医疗服务而不能这样做的公众也是如此。现在,我提出一个问题:执照的发给是否会有据说是它具有好的效果呢?
  首先,它是否真正会提高合格的标准?我们完全不清楚,它确实会在该职业的实践中提高了合理的标准,其原因在于下列各点。第一,任何时候当你对进入任何职业设置障碍时,你也就造成了一个回避它的动机,而医学当然并不例外。正骨和按摩职业的兴起并不是和限制进入医学界没有关系。恰恰相反,在某种程度上,这些中的每一种都代表回避限制的企图。这些中的每一种又照例使自己具有执照的规定,从而施加限制。其后果是形成了不同水平和种类的业务,即:区分了医生业务和其替代物,如正骨、推拿、信仰疗法以及其他等等。这些代替物的质量很可能要低于对参与医学界不加限制时的医生业务的质量。
  用更加具有普遍意义的话来说,假使医生的数量比没有限制时的数量要少,又假使象一般存在的情况那样,他们的全部时间都已为业务所占用,这使意味着受过训练的医生的开业总额较少——好象是整个医学界具有较少的开业的人时那样。在这种情况下,解决的办法只能是让没有受过医学训练的人开业;开业的人可能完全没有而其中一部分势必没有业务上的合格条件。此外,实际的情况要更为严重得多。假使“医疗业务”应该被限制在有执照的医生,就有必要具体规定医疗业务是什么,而故意设置闲散人员的做法并不是限于铁路行业。根据禁止未经批准的人不能从事医疗业务的法令条文,许多事情被限制在有执照的医生才能从事的范围之内,而这些事情完全可以被技术员或虽未经受过头等的医学训练但却有技术的人妥善地完成。我还没有足够的技术知识来列举出所有的例子。我只知道,曾经研究过这个问题的那些人认为,趋向是要在“医疗业务”中包括越来越多的由技术员可以很好地完成的活动。受过训练的医生把他们相当大的一部分时间投入于其他人能干得很出色的事情上去。结果是大幅度地减少医疗服务的数量。假使我们能设想出实际医疗平均质量这个概念,这个概念不能通过对已经提供的医疗服务的质量加以平均而得到,那会象仅仅根据治愈的病人的人数来判断医疗的效果一样。我们还必须考虑施加限制减少了医疗服务的数量这一事实。结果很可能是实际生效的合格程度的平均水平由于限制而减少。
  即使上述的评论也并不具有足够的深度,因为,它仅仅考虑了一个时期的情况,而不是不同时期中的变动的情况。任何科学或学术领域中的进展往往来自在专业领域中没有声誉的大批的狂想家和爱好空谈的人的工作的成果。在目前情况的医学专业中,除非你是一个专业的成员,从事研究或试验是非常困难的。假使你是一个专业的成员,并想在专业中处于良好的地位,你所能做的那种试验会受到严格的限制。一个“信念治疗者”可能不过是一个对轻易相信人的病人进行欺骗的一个骗子,但是,或许在其中的一千人或几千人里,有一人会在医学上作出重要的改进。通向知识和学问具有许多不同的道路。对所谓医疗业务施加限制并且象我们经常做的那样把医疗业务局限于某一群人,而这些人基本上必须顺从流行的正统做法。这样做肯定会减少进行试验的数量,从而减少了在这个领域内的知识的增长速度。正如上面已经举出的那样,适用于医学内容的话也适用于医学的组织。我将在下面对这一点进一步加以论述。
  发给执照以及与此有关的在医疗业务中存在的垄断也倾向于以另一种方式使医疗的标准降低.我已经指出:它的降低标准可以通过减少医生的数量,可以通过减少受过训练的医生用于较重要的而不是较不重要的任务所使用的总时数,以及可以通过减少研究和发展的动机而出现。此外,它还可以大为增加个人由于治疗不当的事故而向医生索取赔偿时的困难程度并通过这一点使医疗质量降低。保护公民们免受不合格的医生的损害的一个办法是预防受骗以及能在法庭上对治疗不当提出控诉。已经出现了一些控诉案件,而医生们对他们为了治疗不当的保险所支付的高额费用大为埋怨。然而,假使没有医学协会的神经紧张的关怀,对治疗不当的诉讼会比现有的数量更少而且较不容易取得成功。当一个医生可能受到不能在“被批准的”医院中行医的处分时,要想叫另一个医生发表不利于他的证词是非常不容易的。一般说来,证词必须来自医学协会自己所组织的陪审团的成员,而陪审团总是被宣称为维护病人的利益的。
  当我们把这些影响考虑在内时,我本人相借,发给执照会减少行医的数量,降低行医的质量,因为,这会减少想做医生的人们所能有的机会,迫使他们谋求被他们认为是具有较少吸引力的职业,又因为,这会迫使公众对较差的医疗服务支付较多的代价;阻碍医学本身和医务组织的技术发展。我的结论是:行医所需的执照应该取消。
  在说了所有这一切之后,我怀疑,很多读者会象和我讨论过这些问题的人一样,他们会说;“尽管如此,但是,假使不这样做,我又怎能得到有关医生质量的任何证明呢?即使承认你说的一切关于代价的问题,那末,执照的发给不是能向公众提供某些最低质量的保证的唯一方法吗?”回答的一部分是:人们现在并不从有执照的医生名单中随意地挑选出一个来;另一部分是:二十年、三十年以前通过考试的能力很难说是目前的质量的保证,因而,执照目前并不是主要的保证,甚至于是最低质量的手段。但是,我们主要的回答是与上很不相同的。主要的答案是:这一问题本身表明了现有的状态对我们的牢固的统治,也表明了:相对于市场的能力而言,在我们所不熟悉的领域中,或者甚至在我们具有一些知识的领域中,我们想象力是如何的贫乏。为了说明这一点,让我们推测一下,假使医学专业不行使垄断的权力的话,医学专业将会怎样,质量保证的情况将会怎样。
  设想一种情况;在其中,除了由于欺骗和玩忽职守而必须对别人的损害负有法律和财政上的责任以外,每个人都可以自由地行医,不受任何限制。我推测,整个医学的发展会是大不相同的。目前医疗服务的市场,虽然受到了阻碍,但却可以为不同之处提供一些线索。与医院相并列的集体医疗会大大增长。不象目前的个人开业再加上由政府或慈善机关经营的大医院的体制,可能发展出医疗上的合伙制或公司——即:医疗集体。这些机构会提供集中的诊断和治疗的设施,包括医院的设施。其中某些机构很可能要求预付款项,从而把目前的医院保险、健康保险和集体医疗结合在一起。其他的办法也可以对个别的服务收取个别的费用。当然,大多数机构可能同时使用两种收费的办法。
  这些医疗集体——也可被称为医疗百货公司——会是病人和医生之间的媒介。由于它们是长期存在和稳定不变的,它们具有很大的兴趣来建立可靠性和高质量的信誉。由于同样的原因,消费者也会逐渐知道它们的信誉。这些集体会有专业化的技能来判断医生的质量。当它们这样做的时候,它们确实会成为消费者的代理人,正象百货商店现在作为消费者的代理人而判断许多产品一样。此外,它们能有效率地把医疗业务组织起来,把不同程度技术和训练的医务人员结合在一起,使用受过有限训练的技术员来从事力所能及的工作,而把有高度技术和能力的专家保留在只有他们才能完成的任务之中。读者可以根据目前先进的医疗单位的情况,进一步添加更多的内容。
  当然,并不是所有的医疗业务都要通过医疗集体来完成。个人诊所会继续下去,正象顾客人数有限的小商店与百货公司同时并存一样,也正象个人法律事务所和大型的合伙法律事务所同时并存一样。医生将建立个人的信誉,而某些病人会喜爱个人诊所的易于保密和私人友谊。某些方面的疾病会由于牵涉的方面很小而不适合于医疗集体来加以治疗,如此等等。
  我甚至于不愿意坚持,医疗集体会占有统治地位的说法。我的自的只是想通过例子来说明:除了目前医疗的组织体制以外,存在着很多其他的选择。任何个人或小集体都不可能设想出一切的可能性,更不用说估价它们的有利之处。这种不可能性是一个重大的论据来反对中央政府的计划和反对对进行试验的可能性加以限制的类似专业垄断的安排。在另一方面,支持市场制度的重大论据是它能容纳多样化,它的广泛使用特殊知识和才干的能力。它使特殊集团没有办法来对试验加以阻止,并且使顾客而不是生产者来决定为顾客服务的最好办法。