重构政府与市场、政府层级间规范的卫生支出责任

——关于中国医疗卫生体制改革的一个建议

  财政部财政科学研究所综合室

  原载《中国经济时报》2005年9月9日第4版

  健康权是最基本的公民权利,是社会起点公平的保障,对健康投入是国家和政府不可推卸的职责。改革以来,我国卫生费用增长较快,然而卫生绩效却不容乐观。中国医疗卫生体系从改革前被国际组织推崇的典范“沦落”为当前的反面案例,结果令人深思。本文认为,卫生领域的过度、扭曲的市场化和高度分权化是问题的主要根源。因此,建议确立公共卫生和基本医疗支出的政府主导地位,特别要强化中央财政的支出责任,建立不同层级政府间规范的责任分担与资金筹集机制。通过有效的体制构建以及合理的管理制度安排,提高投入绩效,满足广大人民群众基本医疗需求。

  一、近年来中国医疗卫生呈现出高度市场化和分权化特征

  (一)卫生投入结构的过度市场化

  随着我国经济实力的不断增强,卫生总费用也持续增长,2003年卫生总费用达6623.3亿元,占当年GDP 比重由改革开放初期的3%左右上升到2003年的5.65%。在结构变化上,居民个人卫生支出比重上升很快,从1980年占卫生总费用的1/5一直攀升到目前的3/5左右。同一时期,政府卫生支出却从36.2%下降到17.2%,平均每年降低约1个百分点。这种结构变化反映出我国医疗卫生事业出现高度市场化倾向。

  在欧美发达国家,医疗卫生费用平均约占GDP 的10%,其中80%以上由政府负担。即使是美国那样高度市场化的国家,政府卫生支出也占到整个社会医疗卫生支出的45.6%(2003年)。与我国经济发展水平相近国家相比,泰国政府卫生投入占全部卫生费用的56.3%(2000年),墨西哥占33%(2002年),都大大高于我国的水平。(见图1)



  具体到对医疗机构的投入,政府支出也基本上是在逐年减少。上世纪七、八十年代,政府投入占医院收入的比重平均在30%以上,2000年这一比重下降到7.7%。由于政府投入水平过低,医院运行主要靠向患者收费,从机制上出现了市场化的导向。群众医疗交费,不仅要负担医药成本,还要负担医务人员的工资、补贴,一些医院靠贷款和其他方式融资购买高级医疗设备、修建病房大楼,相当一部分也由患者负担的医疗费用来偿还。

  (二)体制变革中的高度分权化

  从80年代以来,我国财政体制从传统高度集中的“统收统支”向分级分税财政体制演变,各级政府间的支出责任重新划分,中央政府将更多的支出职责交给了地方政府。与此相随,卫生领域也进行了大规模的分权改革。在过去10年中,从支出结构上看,中央政府卫生支出仅占卫生预算总支出的5%,中央本级卫生支出约为2%,其余均来自地方政府,而在地方政府层次,县、乡镇又共支出了预算的55%—60%。这表明我国地方政府(特别是基层政府)是卫生公共支出的主体,这与世界上大多数市场经济国家通常由中央政府和省级政府为主承担医疗卫生支出的制度安排相反。(见图2)



  在行政体制上我国实行的依然是高度集权,财政的纵向分权与行政的纵向集权这对矛盾使得我国地方政府“只唯上,不唯实”。来自上级最直接的政绩考核就是经济增长指标,结果是地方政府只热衷于GDP 、招商引资等指标,在这种扭曲的政绩观下,地方政府的激励机制根本不是来搞医疗卫生的。分权管理与分级负责筹资只会导致地方政府忽视卫生投入,卫生支出在地方政府最不可能被排上预算的重点。我国分权化改革本意主要是用来调动地方政府发展经济的积极性,体现为一种经济利益激励,但是将其“移植”到卫生社会事业发展领域,效果就出现很大偏差。

  (三)财政分权化对卫生市场化的倒逼

  在计划经济时期,由于实行“统收统支”高度集中的财政管理体制,中央政府事实上承担着全部的卫生筹资责任。为调动地方的积极性,国务院决定从1980年起,对各省、市财政试行“划分收支,分级包干”的办法。在财政分级包干的大格局下,中国卫生事业费主要来自地方财政预算,中央调剂的比重很小。随着地方经济发展差距的和地方财政能力差距的扩大,地方之间的政府卫生支出差距也在不断扩大。

  1994年的分税制改革是一次体制大调整,政策文件进一步明确了卫生事权上的属地分级负责原则。94年体制改革在提高了中央财政收入比重的同时,却又相应削弱了地方财力。特别是作为卫生支出主体的县乡财政,在分税制改革中,由于上级政府纷纷层层集中财力,财政状况日愈维艰,卫生事权与财权高度不对称。在分权改革中,上级政府把卫生筹资的责任转给下级政府,下级政府在财力拮据的情况下,又把筹资的主要任务推给了卫生机构,实质上是把难题交给了原本就失灵的市场。在这种情况下,县乡政府对一些公立卫生机构,经费补助日益减少,或者直接将其变卖。地方财政卸包袱的冲动,是医改市场化的重要促动因素。

  政府卫生事业费减少的一个严重后果是公立医疗卫生机构失去了稳定的经费来源。两次国家卫生服务调查的结果显示,政府资金投入占卫生防疫站收入的比重逐年下降,1997年与1994年相比,城市卫生防疫站的该比重由46.2%下降到38.8%,农村卫生防疫站的该比重从40.2%下降到34.8%。因此,绝大多数的公立医疗卫生机构,不得不通过各种创收活动来维持自己的运转。为鼓励创收,卫生机构的内部分配制度也进行了相应调整。普遍的做法是将创收收入与小集体甚至个人收入挂钩。随着经济利益诱导作用的不断强化,整个医疗服务体系全面走上了商业化、市场化的道路。医疗服务体系的总体布局和结构,以及公共卫生服务的重点和技术路线选择等等,都因此而逐步偏离了社会公益方向。

  二、市场化、分权化改革下我国卫生事业的总体绩效

  刚解放时,中国的健康指标属于世界上最低水平的国别组。到上世纪七十年代末,中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一,80—85%的人口享有基本医疗保健。人均寿命从旧中国的不到40岁提高至七十年代末的近70岁,婴儿死亡率从195‰降到41‰。直到八十年代,每逢国际组织对各国进行排序,按人均GDP ,中国的排名虽然不高,但按健康水平,排名则高得多,赢得广泛赞誉。

  但是,到2000年世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中,中国仅列144位,比埃及(第63位)、印尼(92位)、伊拉克(103位)、印度(112位)、巴基斯坦(122位)、苏丹(134位)、海地(138位)还要低,而这些国家的人均GDP 都没有中国高,这个结果令人深思。有学者甚至指出,近10多年来,中国的医疗体系已在低水平上患上了“美国病”(贡森,2005),即卫生费用大幅攀升,卫生服务公平性差,卫生资源利用效率低下,健康指标停滞不前甚至恶化。

  (一)群众“看病难,看病贵”矛盾日益突出。2003年第三次国家卫生服务调查结果显示:我国医疗服务费用增速已超过人均收入的增长,医药卫生开销成为家庭食物、教育支出后的第三大消费,更为重要的是,将近五成(48.9%)的居民应就诊未就诊,29.6%的居民应住院而未住院,突出反映了群众“看病难、看病贵”基本状况。近8年(1996~2003年)来,医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%,大大高于人均收入增幅,这其中有合理的因素,更多要归因于体制、机制以及医药购销和医疗服务市场化过程中带来的各种不合理因素。

  (二)公共卫生体系出现薄弱偏废。市场化和分权化改革的一个直接后果是公共卫生和疾病防疫体系偏废薄弱。由于财政资金困难(尤其是地方基层)和补偿机制的不健全,许多公共卫生和防疫机构“剑走偏锋”,从计划免疫、疾病监控等公共卫生服务工作转向提供有偿性的医疗服务,甚至对不少计划免疫内的项目也实行收费,这就直接导致享受公共卫生和防疫服务面缩小。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃,传染病患病人数仍居于高位。据调查,1995年后结核病又有回升迹象,目前全国结核病患者人数约450万,仅次于印度,列世界第二位,其中传染性肺结核病人约200万,乙型肝炎病毒携带者估计占全世界三分之一。

  (三)卫生筹资和卫生服务享有公平性的恶化。由于财政分权和卫生事业分权的双重推进,经济发展的不平衡直接转化为卫生享有上的差距。由于分权到地方(县或以下),各个地方将根据本地的需要和支付能力对医疗卫生投资,不同经济状况地区的卫生投入差异很大,最终导致健康状况差距拉大。财政分权改革以来,公共支出责任的下移潜在地恶化了基本卫生服务的可及性,加剧了卫生资源配置的不公平状况,2000年中国卫生筹资的公平性在WHO的191个会员国中排名188位,排位倒数第四,仅稍好于巴西、缅甸和塞拉利昂。就卫生筹资的公平性而言,中国卫生体制成为了世界上最糟糕的体制之一。

  三、建立政府与市场、政府层级间规范的卫生事权承担机制

  (一)恢复公共卫生和基本医疗领域的政府主导地位

  在公共卫生领域,存在着显著的外溢效应,具有效用的非竞争性、受益的非排他性和效用的不可分割性,公共卫生是一种纯公共产品,也是一种社会必需品。政府必须承担起供方的全部职责,向社会所有成员免费提供这一公共产品。

  在基本医疗领域,尽管具有准公共产品属性,但完全市场化也是行不通。市场机制在于通过消费者和供给者之间的平等博弈、利益表达,达成均衡价格。但在医疗卫生这个特殊的领域,供给者掌握着“专业知识”以及由于这种专业知识形成的特殊权力,消费者在信息和权利上处于绝对劣势。供给的增加并不必然导致医疗价格的降低,而有可能是医疗服务和药品过度使用。结果是医疗费用快速上涨,不仅仅浪费医药资源,而且还可能危害患者的健康甚至生命。在医疗卫生领域中并不是有了一个“好的市场”就能解决问题。

  健康权是最基本的公民权利,从社会公平、公正、正义的角度出发,居民对基本健康的享受不应完全建立在其支付能力的基础上,向贫困人群、弱势群体提供健康服务是体现政府和社会人文关怀的重要方面。

  (二)增加财政卫生投入,建立卫生基本服务包,实现全民基本医疗保障

  目前我国人均GDP 已达到1000美元以上,人们的消费需求面临转型,对健康、保健、教育、环境卫生等方面的需求逐渐加大,建立一个覆盖全民的基本医疗保障体系是我国建设全面小康社会和实现经济和社会协调发展的内在要求。医疗卫生事业的最终目标是要走向全民健康保障,目前只面向部分人的选择性医疗保障不仅违背了公平性,而且成本其实很高。实现全民医疗保障一个有效的途径是建立一个覆盖全社会的卫生基本服务包。

  卫生基本服务包可划分为公共卫生服务包(the essential public health package )和基本医疗服务包(the essential clinical package)。卫生基本服务包所涵盖的内容在不同的国家可能有所差异,取决于各国疾病情况和卫生系统的状况。在我国现阶段经济和技术条件下,基本服务包要先解决公共卫生服务和最基本的常见病与多发病诊疗,随着今后经济和财政能力的逐步提高再逐步扩大保障内容。在这个过程中,有必要将一些效益成本比低的卫生或治疗项目,如心脏手术、由肥胖引致的疾病治疗、HIV 药物治疗等排除在基本服务包之外。

  基本卫生服务包提供要坚持“低水平、广覆盖、高效率”的方针。目前中国医疗卫生总支出只占世界卫生总支出比重的3%。发达国家占了世界87%的卫生资源,是“高卫生水平、高投入、高消费”的模式,2003年美国的人均卫生费用为5635美元,OECD国家人均卫生费用平均3800美元,均大大超过我国当前1090美元的人均GDP ,他们的模式很难照搬。我们要用世界大约3%的卫生资源,去解决世界上22%人口的健康问题,就必须找到一种与中国国情相适应的卫生发展模式,即“低水平、广覆盖、适度消费、公平服务”的模式,选择效益成本比较高的卫生干预重点和项目,组成卫生基本服务包,为所有人提供最基本的、均等化的卫生服务。

  (三)规范政府间卫生事权分担体制与机制

  政府间卫生事权的合理分担需要以公共财政体制完善为基础,建立不同层级政府间规范的卫生责任分担与筹资机制。合理划分中央和地方政府之间在医疗卫生领域的支出责任,必须以统筹考虑总体事权划分以及相应的财政收入体制调整为前提,这是一项复杂而又敏感的工作,长期来看,需要在行政管理体制和财政体制改革中统筹研究解决。在近期,则需要适当调整中央和省级政府的收入和卫生支出比例,调整中央财政支出结构,增加医疗卫生支出。

  为实现医疗卫生事业特别是公共卫生及基本医疗事业的均衡发展,需要根据卫生产品和服务效用外溢边界,并着眼于社会整体公平的考虑,合理划分政府间的卫生事权。一个建设性的考虑是:中央政府的主要职责应包括:①对于卫生基本服务包,如计划免疫、传染病控制等大部分应由中央予以承担,筹资以中央财政为主,尤其是公共卫生提供、组织与管理;②卫生基本政策的研究制定,卫生医疗的宏观管理,全国性公共卫生事件的处理;③健康教育以及支持重大的基础性医学科研活动;④重大卫生项目、卫生专项计划、设施的基本建设费用等;⑤农村地区、落后地区的卫生经费补助。

  而在基本医疗方面,可由中央和地方政府共同承担。对提供基本医疗服务的机构进行全额预算保障,可以考虑由中央政府承担医务人员工资、基本药品和诊疗手段的采购费用,而诸如医疗设施的基本建设等费用,则主要由地方政府来承担。

  省级政府承担主要卫生职责和财政职责包括:①地方病预防、公众营养服务,尤其是危害严重的地方性疾病和传染病,如麻风、克山病、甲状腺疾病等;②针对常见病、多发病的疾病预防和控制,实行省以下垂直管理,适当扩大疾病预防与控制机构的行政授权,独立收集、披露公共卫生信息,处理相关事务;③省级政府还需要创造条件,组织并提高医疗保险的统筹层次,促使目前县(市)级统筹尽快上升到省级统筹,扩大医疗保险的覆盖面。

  县级政府的卫生事权主要包括负责管理和协调好本地区的卫生事宜,组织实施区域内的卫生规划、卫生监督;支出责任方面主要应承担本地区范围内的疾病控制、社区卫生服务、初级卫生保健的职责,负责乡镇卫生院的日常经费保障;结合当地实际情况,对常见病和多发病提供基本的诊疗保障;对经济贫困群体进行医疗救助。

  地区间财政能力差异的问题,应通过强化一般性(财力性)转移支付来逐级解决。中央政府必须通过有效手段保障全体公民都享有公共卫生和最基本的医疗服务,明确对贫困地区和贫困人口的财政补助标准。改进补助办法,根据按保障目标测算的人均费用标准和各地人口数,核定各地基本医疗服务费用,通过设置专门预算科目列入中央财政的年度预算,用于补助落后地区。同时,建立以产出和成果为目标导向的财政卫生投入体制,明确按工作绩效进行补助的政策,提高资金效率。

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