原载《中国工业经济》2005年第11期

  「作者简介」谢子远,浙江大学管理学院博士研究生,浙江万里学院讲师;鞠芳辉,浙江大学管理学院博士研究生,浙江万里学院副教授(浙江杭州310058);郑长娟,博士,浙江万里学院副教授。(浙江宁波315100)

  「内容提要」我国医疗改革的“失败”原因不在于改革的市场化取向,而在于市场化的路径与方式选择。医疗服务产品的基本特点是其异质性、不可逆转性,以及服务过程中的严重信息不对称性。以普通商品的市场化方式推动医疗服务市场化是导致目前医疗改革中一系列问题的本质原因,而引入“第三方购买”,可以很大程度上解决信息不对称问题,并通过改变博弈局中人而改变博弈均衡。为此,要提高医疗保障覆盖率,创新医疗费用结算方式,提高医疗服务信息的透明度。

  「关键词」第三方购买/医疗服务市场/博弈/医疗保障

  医疗市场改革是近来颇受社会各界关注的问题,其争论的焦点在于医疗服务是否应推行市场化改革。赞同市场化改革的一方认为:医疗服务更多地表现出私人产品性质,市场化能够提高效率,但政府应该发挥监管和调控作用;反对的一方则认为:医疗服务具有准公共产品的特性,政府应承担起提供公共产品的责任。特别是近期卫生部断言“近些年的医疗市场改革基本是失败的”,医疗服务的市场化改革一时再度成为众矢之的,成为各方诟病。

  两种观点似乎各有道理,但有关证据表明,中国的医疗市场化改革确实不很成功。最近,国家六部委抽样调查显示,“看病难、看病贵”仅次于“收入问题”,位居第二,是老百姓关注的切身问题。2003年,我国患病人次数为50.8亿,与1993年相比增加7.1亿人次;因病就诊人次数为48亿,比1993年减少5.4亿人次。城乡居民48.9%有病不去就诊,29.6%应住院而不住院,城乡贫困户中,“因病致贫”的比例为30%,成为第一位的致贫原因。与此同时,全国医疗机构服务量呈明显下降趋势。2000年与20世纪90年代初相比,医疗机构门诊、急诊总量从26亿人次下降到21亿人次,下降了16%;平均每个医生负担的门诊量下降了27%,平均每个医生负担的住院日下降了34%,病床使用率从81%下降到61%,卫生院病床使用率从44%下降到33%(饶克勤,2005)(注:本文部分数据和图表来自国家卫生部统计卫生信息主任饶克勤2005年的公开演讲:“看病难看病贵与卫生改革发展的道路选择”。为了行文简便,不再注明。)。药品价格虚高屡治不改,普遍存在回扣促销,诱发腐败,推动医药费用过快增长。病人医疗费用上涨迅猛,尤其是1998年以来,医药费用在居民收入中的比重大幅度上升,到2003年,居民只要住一次医院,把全年的收入都搭进去还不够。可见,中国的医疗改革并没有改善,甚至在一定程度上恶化了社会公众的医疗条件。

  一、医疗服务市场的信息不对称及其影响

  阿罗(1963)对医疗服务市场的开创性研究指出,在医疗市场中患者极度缺乏信息,比如,对医疗服务何时需求,需求多少及治疗效果等信息,这增加了患者消费医疗服务时的风险和不确定性。患者要想了解这些信息就只有向医生咨询,而医生恰恰是出售这种商品的人;患者即使获得了某些信息,也不一定能够做出完全正确的理解,错误的判断很可能导致选择失误;而选择失误的成本很高,与其他商品相比,医疗服务在许多情况下往往具有不可更改性、不可重复性,甚至不可逆转性等特点。经济学家斯蒂格利茨(Stiglitz,1988)把医疗市场和普通商品市场进行比较后,发现医疗市场具有很强的特殊性,认为信息高度不对称是医疗市场的特征之一(见表1)。



  在中国目前的医疗体制下,医患双方是医疗服务市场的博弈主体。由于医疗服务的特殊性,患者处于明显的信息弱势地位,在博弈中处于极其不利的地位。

  (1)医疗服务的专业性和技术性很强,需要专业的知识判断,这使得医患双方信息严重不对称。一般的患者缺乏医疗服务的专业知识,对自己患了什么病,需要什么样的治疗等信息严重匮乏。

  (2)医疗服务与普通商品相比,具有异质性,这加剧了医疗市场的信息不对称。在普通商品市场中,不同消费者购买和消费特定的商品,其需要满足的需求是基本相同的,商品的使用方式也是相同的。因此,一个准备消费某种商品的潜在消费者,可以以很低的成本从曾经使用过该商品的消费者那里得到较为充分和完全的信息,并据此做出是否购买该商品的决定。医疗服务针对的是患者的特定病情,不同的患者在不同的环境下,其病情可谓千变万化,因此,特定病人就需要专门的知识判断来提供非常有针对性的医疗服务。医生必须根据特定服务对象的具体情况量身定制,其自身的偏好、情感、经验等主观因素也会对服务质量有所影响。因此,完全相同的医疗服务基本不会发生。患者在考虑就医前,很难以低成本搜寻到充分的信息来使自己的决策科学化。另外,患者在需要就医时,也往往没有充分的时间和足够的身体承受能力来长时间地搜寻信息。信息搜寻的高成本使得患者往往放弃这种努力。

  (3)患者还缺乏许多其他的医疗服务信息,如医疗服务和药品的收费标准,医生用药和治疗处置情况,医院治疗、诊断质量的统计数据,医生的专业水平等信息。

  信息经济学指出,只要存在信息不对称,就必然存在道德风险。而医疗市场上患者与医疗服务提供方(本文简称医院)之间存在的严重的信息不对称,必然诱发医院的败德行为,为了追求自身利益最大化而损害患者的利益。医患之间的这种信息不对称容易引发“诱致需求”(沈炳珍,陈畴镛,2002),即医生向患者提供患者拥有完全信息时不会购买的服务。

  王勇等(2005)分析了一般商品市场与医疗服务市场的差异性。在一般商品市场中,供给增加时将导致商品价格下降;而在医疗市场中,由于医患信息高度不对称,医院会利用信息优势进行服务的诱导需求,随着医疗服务供给的增加,医疗服务价格不但不会下降,甚至会出现上升的趋势(见图1)。假定初始状态时医疗服务的供给曲线、需求曲线分别是S[,0]和D[,0],均衡点是E[,0],均衡价格和数量分别是P[,0]和Q[,0].在医疗服务需求不变的情况下务,如果医院医疗服务供给增加,医疗服务的供给曲线S[,0]将会向右移动到S[,1],会使均衡点由E[,0]移动到(S[,1],D[,0]),导致医疗服务的价格下降。医院为了维护自己的利益,可以利用所拥有的信息优势向患者诱导需求(比如,夸大医生的技术,夸大医疗设备的疗效等),使得患者的需求曲线D[,0]向右移动到D[,1],形成新的均衡点E[,1],从而阻止了医疗服务价格的下降甚至会使价格有所上升。



  医疗服务产品及其市场具有上述特性,相应的制度设计也必须以此为根据。目前,医疗改革方式,是建立在医疗服务产品及市场与普通商品及市场没有差别的假设前提之下,这一假设前提明显不符合现实,相应的制度设计也必定是无效的,这正是我国医疗市场化改革失败的本质原因。

  二、中国的医疗产品不能完全由政府供给

  医疗服务产品的上述特性,揭示了其与一般商品有不同之处。这种不同可以借用经济学中对公共产品和私人产品的分类来进行说明。公共产品有两大特征:消费的非排他性和消费的非竞争性。非排他性是指一个消费者因技术或成本原因无法排斥其他消费者对公共产品的消费。非竞争性指任何人对某一公共产品的消费都不会影响其他人对这一产品的消费,而且新增他人消费的边际成本为零。私人产品是个人消费品,其社会总消费量等于所有个人消费量的总和,具有消费上的排他性和按产品单位付费的特点。在纯公共产品和私人产品之间还有一种产品叫准公共产品,即具有一定程度排他性和竞争性的产品。

  从这种分类方式来看,医疗服务产品在我国还不能成为真正的公共产品,原因如下:一是各种医疗服务产品都不能完全满足没有排他性和享用数量(消费数量)不受限制这两条标准;二是公共产品性质的医疗服务有赖于政府的财政投资,然而政府的财政承受能力毕竟有限;三是某些医疗服务产品是为了满足某些人群的特定需求,如医疗保健、医学美容等;四是某种医疗服务产品是否采用公共品的方式来提供,取决于效率因素。某些普遍需要的基本医疗服务可以作为公共产品提供,因为政府的介入可以保证这部分产品提供的质量和数量;而除此之外的很多其他医疗服务产品可以满足人们多样化的需求,这部分产品若依然强制性地作为公共产品来提供,就会效率低下,不符合资源配置的基本要求。实际上,许多国家正是根据在满足人们需求方面的层次差异,对医疗服务产品进行分类的(如表2)。越是基本的医疗需求,越是作为公共品来提供,为了满足公平性目标,政府或者直接分配或者向弱势人群提供补贴。而纯粹满足非基本需求的医疗服务产品则作为私人产品来提供,这也是对效率的一种权衡。



  因此,不论是从本身的性质来看,还是从很多国家的实践经验来看,医疗服务产品都不能普遍地成为一种公共产品。如果我们按照满足需求的层次不同,将医疗服务产品分成高端医疗服务产品和低端医疗服务产品,则高端医疗服务产品与一般产品一样,实现完全的市场化,由营利性机构来提供,这应该不存在问题。对于给予公众最基本的医疗保障的纯公共产品部分或者准公共产品部分,在存在信息不对称的情况下,政府应该通过什么方式予以满足呢?

  三、解决医疗市场信息不对称问题的一种有效方式:引入第三方购买

  对于公共产品,其供给方式也不是惟一的。除由政府负责提供外,也可以发挥市场机制的作用。传统的公用事业领域,如水、电、气、热等城市公共事业都已经引进了市场化机制,采取政府补贴或购买私人服务的方式向国民提供这些服务。在医疗服务领域同样可以如此。实际上,通过公费医保或商业医保减轻国民的医疗负担可以视为一种具有市场化性质的解决方式。它既不需要完全由政府来提供医疗服务产品,又切实解决了医疗服务产品的需求问题,具有较强的操作性。但是这种方式在我国的实践出现了问题。中国目前所采用的报销制所形成的博弈格局,使得患者利益很容易受到侵害。患者在看完病付了全款后还要再到医保机构去报销,这可以看做是患者与医疗机构和医保机构之间的双重博弈。患者作为个人在两次博弈中均存在着严重的信息不对称,因此,患者的利益受到侵害也就顺理成章。如果能够改变这种博弈结构,就可能出现对患者较为有利的结果。

  在博弈理论中,通过改变局中人,会带来不同的策略或行动,博弈的进程可能因而发生改变,局中人所拥有的和可获得的信息肯定也是不同的,局中人从博弈中获得的利益也有所不同。因此,改变局中人是改变博弈结果的一种可行方式。借用博弈论原理,在信息高度不对称的医疗服务市场上,通过改变患者与医院之间直接博弈的格局,引入一个比患者更加强势的博弈主体,就能改变目前的医疗服务状况。这就是目前一些国家都在实行并且行之有效的第三方购买。

  所谓第三方购买,就是通过医疗保障制度引入医保机构,使医保机构成为医疗服务的主要购买者,从而改变患者与医院之间直接进行博弈的状况。医保机构就是医疗市场上的第三方。病人一旦加入医疗保险,接受医疗服务后只需支付医疗费用很小的比例,其余部分由医保机构负责支付。医保机构作为第三方出现,可以运用集体的力量通过各种手段制约医院。

  图2所示的是引入第三方购买后医疗服务市场博弈发生的变化。在引入第三方购买之前,医院作为追求利润最大化的经济主体,会对医生制定一套激励机制。为使自身利润最大化目标与医生的切身利益结合起来,医院制定的激励机制肯定有这样的倾向,就是在自身获得尽量多利润的同时,让医生个人也获得足够的报酬。只有这样,医生才有积极性贯彻执行医院制定的激励政策和相关制度。现行“药品加成”、“检查按成本收费”和“项目收费”等经济政策和补偿机制滋长了医疗机构逐利化倾向。医务人员的劳动补偿与医疗行为挂钩,按科室核算、按收费提成,诱导需求使得医疗单位在机会成本利益的驱动下,利用大处方、高价位、高精尖设备,以期获得超额收益。而医院和医生获得利益的来源就是患者的货币支付,因此,在这样的激励政策下,医生会充分利用自身的信息优势,在与患者的博弈中出现败德行为,加大了市场失灵。



  而在引入医保机构作为第三方后,博弈形势发生了变化。首先是医保机构与医院之间的博弈。医保机构与个人相比,优势之一是可以低成本地获得信息,在信息获取上取得规模经济。医保机构可以成立专门的信息搜集和分析中心,通过团队的力量来获取信息。而且一旦相关信息获得以后,由于医保机构要与医院进行重复博弈,信息就可以得到重复利用,因而较为充分地发挥了信息的作用。而个人获取信息相对困难得多,而且由于患者并不是经常需要医疗服务,获得的信息基本上只能得到一次利用,投入产出比很低,因此,其缺乏搜寻信息的积极性。与个人相比,医保机构的优势之二就是有更强的讨价还价能力,并且可以通过有效的制度设计来制约医院的败德行为。另外一个博弈是医生与患者之间的博弈。由于医生的博弈行为在很大程度上受到医院激励机制的驱动和影响,而医院激励机制的设计又很大程度上受到医保机构与医院之间的博弈结果的影响,因此,医生与患者之间的博弈,就在很大程度上受制于医保机构与医院之间的博弈。也正是这个原因,我们把前一个博弈称为主博弈,把后一个博弈称为次博弈。

  因此,第三方购买的出现,从力量对比这个意义上说,很大程度上改变了医疗服务市场上的博弈形势,使博弈双方的信息拥有量更加趋向对称和平等。如果辅之以适当的制度设计,就可以从根本上改变医疗服务市场上的博弈结果,使之向着更加有利于患者的方向发展。

  第三方购买实际上体现的是支付方式的一种根本转变。病人在加入医疗保险之后,看病时只需支付自付部分,然后由医院与医保机构结账,这就是所谓的“预付制”。中国目前的报销制则与此相反,患者先就医,交全款,再到医保机构报销。而医保机构有很多的制度来约束报销额,比如,自付率、起付线、封顶线等。报销制的缺陷在于,医保机构没有发挥第三方购买者的职能,依然让参保者作为单个病人先购买医疗服务。这变成了患者与医院(医生)和医保机构之间的双重博弈(如图3),而在两次博弈中,患者总是处于信息弱势地位,利益受到双重侵害。



  我们还可以借用经济学中的效用无差异曲线来进一步说明引入第三方购买的现实意义。假设医生作为医疗服务产品的直接供给者,其效用总额(用U 表示)取决于两个因素,一是其通过自己的服务行为获得的货币收入(用I 表示),二是其服务行为与其职业道德良心的吻合程度(用M 表示)。用函数形式表示就是:U =f (I ,M)。显然,这个函数满足



  两个条件。也就是说,得到的货币收入越多,医疗服务行为与其职业道德良心越吻合,医生所获得的效用就越大。显然,影响医生效用的这两个因素之间存在着替代关系。如果医生引导患者过度消费,在目前的激励机制下(比如,医生可以根据销售额提成),他可以获得更多的货币收入,效用会增加;与此同时,这种行为却违背了医生的职业道德良心,使得M 值减小,这又减少了医生所获得的效用。这种关系用无差异曲线表示出来(见图4)。



  我们用两个图分别表示了两种不同的无差异曲线,其区别在于对收入和职业道德良心的偏好不同。“陡峭”的无差异曲线,表明对职业道德良心更加看重:“平坦”的无差异曲线表明对收入更加看重,增加收入对增加边际效用贡献更大。收入和职业道德良心之间的替代关系可以用边际替代率表示,在从P 点变化到T 点的过程中:

  MRS[,IM]=-ΔI/ΔM (1)

  其中△I 表示收入变化的数量,△M 表示良心吻合程度的变化数量。边际替代率衡量了在保持效用不变的情况下,良心吻合程度变化一个单位,收入变化的数量。

  在当前中国社会道德体系建设尚不健全,人们收入水平还普遍不高的情况下,医疗服务行为与职业道德良心的吻合程度相比收入来说,带给医生的边际效用要远远偏小,即:



  这表明,在中国的现实国情下,医生在效用无差异曲线上的位置靠近M 轴,也就是与图4(b )更加相近。因此,医生更加倾向于通过增加收入来增加效用,即使这种增加收入的途径违背了其职业道德良心。而如果医院的激励机制又为医生提供了这种增加收入的机会,则会促使这种潜在的动机变成现实。在中国目前的医疗费用报销体制下,患者需要支付全款才能享受医疗服务,如果患者付不起钱,医院甚至可以拒绝服务。因此,在缺乏有效制约力量的情况下,医院通过引导患者过度消费,几乎可以不冒任何风险地获取额外利润,不需要与任何其他第三方进行讨价还价。正是在这种机制下,医院对获取利润的载体——医生——的激励机制,自然是要激励医生利用天然的信息优势,引导患者过度消费,并将这种引导行为和结果与医生的货币收入直接挂起钩来。这就为医生获取不合理收入,放弃职业道德良心来增加效用打开了方便之门。引入第三方购买之后,医院在收取了患者支付的费用之后,还需要与医保机构进一步讨价还价,能否取得余款取决于其医疗行为是否符合医保机构事先制定的标准,因此,医保机构构成了制约医院行为的有效力量。在这种力量的制约下,医院就要规范医生的医疗行为,甚至切断医生的货币收入与患者的支付额之间的联系。这样,在(2)式中,△I =0,此式变成:



  这时,医生的效用则取决于医疗服务行为与职业道德良心之间的吻合程度,医生的医疗服务行为会更加符合其职业道德标准。第三方购买的引入,可以起到规范和净化医疗服务市场的作用。

  以上分别从博弈论和效用无差异曲线的角度分析了引入第三方购买的重要意义。引入第三方购买还可以起到抑制患者机会主义行为的作用。在传统的报销制度下,患者只要加入了医疗保险,其医药费绝大部分可以在医保机构得到报销。因此,患者有多消费医疗服务产品的倾向,特别是在家庭里面只有一部分成员加入医疗保险的情况下,患者倾向于通过少量的自付费用,换取大量的医疗产品,比如药品,储存起来以供全家人使用。而同时医疗服务机构作为一个追求利润最大化的经济实体,也乐于“配合”患者的这种需求,通过向患者提供并不需要的医疗产品获得更多的利润。因此,在报销制度下,患者与医疗服务机构之间容易结成“利益共同体”,侵占医保费用。而引入第三方购买以后,医保机构与医院直接进行结算,它就有动力去打破患者与医院之间的这种“利益共同体”,控制对医疗服务产品的过度消费。

  四、实行第三方购买制度应该解决的几个问题

  1.提高医疗保障覆盖率

  通过以上分析可以看出,实行第三方购买,可以有效抑制医院的败德行为。但是,如果医疗保障覆盖面过窄,大部分患者还是完全自付医疗费,第三方购买还是起不到应有的作用。过去10年,我国医疗保险覆盖率大幅度下降(如表3)。



  目前,城镇职工基本医疗保险制度改革覆盖人口仅1.3亿。与1993年相比,社会医疗保险人口覆盖率下降了27.9个百分点,高、中、低收入人群医疗保险覆盖率分别为80%、60%、23%,医疗保障很不公平,下岗和失业待业人员、老年人、儿童等脆弱人群游离在社会医保之外。因此,有支付能力的人群其医保覆盖率反而很高,最需要医保的人群却没有得到医疗保障。可以说,现有的医疗保障是低效率的。医疗保险覆盖率下降,一个很重要的原因是财政投入不足。中国国民经济持续发展,在医疗卫生事业上的投入却呈明显下降的趋势。政府预算公共支出在卫生总费用中的比重从1991年的22.8%下降到1995年的17%,到2001年变成15.5%,同期居民个人卫生支出明显上升。政府和社会卫生投入比例大幅度下降,逐步失去了对卫生事业公益性的引导作用。

  诚然,依我国目前的财政收支状况来看,很难做到像很多的福利国家那样一步到位地建立覆盖全国的高水平的社会医疗保障体系。但是,中国可以通过医保模式的创新,建立一套适合中国国情的医疗保障体系,其特点可以是“低水平、广覆盖”。顾昕等(2005)通过比较公费医保和社会医保,认为在我国财政的现有支付能力下,社会医保更加具有可行性。他根据2003年的统计数字匡算的结果表明,由于在社会医保模式下政府主要为城市低保人士和农村居民埋单参保,城乡统算在内,财政绝对具有足够的支付能力。因此,政府必须发挥其监管和引导作用,建立多层次、布局合理的医疗卫生服务体系,提供具有广泛覆盖面的医疗保障,尤其是要照顾到低保人群的需求。改革开放以来,中国的医疗改革使得大城市的医院密集程度和拥有的高端服务设备数量已达西方发达国家的水平,广大农村地区则重新回到了缺医少药的状态。这与世界各国卫生发展改革的目标相悖(如图5)。



  2.创新支付方式,抑制医院的败德行为

  医保机构作为第三方的引入,虽然在一定程度上减轻了医疗服务市场的信息不对称状态,但并没有完全消除。比如,医保机构可能在医药价格、医院的总体水平、医院就医人数等信息上比患者本人要清楚得多,但对医生的蕴含着丰富知识含量的医疗服务本身,则同样存在着信息弱势。也就是说,在医保机构与医院之间,还是存在着一定程度的信息不对称。医保机构与医院之间可以看做是一种委托—代理关系,医保机构委托医院的是在成本尽可能低的情况下,使病人完全康复。在存在信息不对称的情况下,如何通过合约的设计,将医生内在的隐藏行为显性化,使委托人(医保机构)的利益得到更好的保障,同样是一个值得考虑的问题。在这方面,镇江市医保费用结算方式的演变过程给了我们很大的启示(张腾,2005)。由“按服务单元付费”到“总量控制、定额结算”到“统筹基金费用总量控制、个人账户费用按实支付”,逐步总结经验,不断完善,形成了现在的“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的医保费用结算办法,2003年之后医保费用支出增幅基本控制在3%—4%的合理范围内。

  3.建立和完善医院的信息披露制度

  从以上分析可以看出,信息不对称是医疗服务市场效率不高的症结所在。因此,国家对医疗卫生事业进行规制的一个重要手段是强制性地建立医院信息披露制度。医院要定期公布各主要药品种类的价格,挂号、医疗、各种设备的使用费用,人均医药费、住院费,病人一次康复率等统计指标。还可以充分利用互联网技术,通过让公众对医院提供的医疗服务进行满意度评价、公开患者对医院的医疗投诉等方式加强对医院的监管,并公开各医院的详细信息便于患者选择就医。

  五、结论

  医疗市场存在严重的信息不对称,医疗服务产品具有一定程度的公共产品性质,且具有异质性、不可逆转性等特点,政府必须对医疗服务市场尤其是低端医疗服务市场进行适当的干预和引导。但从目前中国财政整体状况来说,完全由政府来提供医疗卫生服务是不现实的。通过引入第三方购买制度,可以改变医疗服务市场上的博弈格局,抑制医院的败德行为,净化医疗服务市场,还可以消除患者的机会主义行为。为了使第三方购买制度顺利运行,政府应该建立覆盖面更加广泛的医疗保障体系,让更多的弱势人群享受到基本的医疗服务,医保机构应该通过不断创新医疗费用结算方式保护自身和患者的利益。

  「参考文献」

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  [3]张腾。合作博弈还是非合作博弈——镇江市医保费用结算方式演变的启示[J].卫生经济研究,2005,(5)。

  [4]顾昕等。医疗改革:下一步该如何走[N].南方周末,2005—09—15.

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  [6]Stiglitz J.E.Economics of the Public Sector (2nd edition )[M].New York:W.W.Norton Company ,1988.