原载《公共行政评论》2009年第6期
摘要：农村新型合作医疗制度的高覆盖率是政府财政大量挹注的结果，财政补助已占筹资总额的83%.这使得合作医疗制度的发展高度依赖政府，尤其是在政策执行和制度运行中起关键作用的地方政府。本文从新农合的筹资责任、制度启动费用、政治收益、制度运行和维持成本等方面分析了地方政府面临的激励结构。研究发现目前的激励结构难以激励地方政府持续地投入于新农合，这为新农合的长远发展带来了不确定性。资料来自山西Z 县的实地调查和从新农合工作人员讨论区获得的定性资料。
关键词：合作医疗；可持续性；地方政府；激励结构
作者单位：中山大学行政管理研究中心/政治与公共事务管理学院社会保障与社会政策研究所讲师，博士，电子信箱：[email protected]
项目资助信息：本文资助来自“教育部人文社会科学重点研究基地重大项目”中国社会政策的挑战与对策“（项目批准号：08JJD840203）和中山大学”211工程“三期”行政改革与政府治理研究项目“。
作者感谢匿名评审人细致的修改意见。此外，赴山西省Z 县的初期调研曾得到2005年首届《南风窗》“调研中国”奖学金资助，感谢《南风窗》杂志社、指导教师彭华民教授和团队其他成员：张胜波、王宇锋、李红、路高峰、王会娟。Z 县新农合管理中心Z 主任提供宝贵资料，在此深表谢意！
一、合作医疗制度：起伏的背后
农村合作医疗制度起源于1950年代，由山西高平、河南正阳等地区的群众自发组织建立起来，并在七十年代在全国范围内掀起高潮（夏杏珍，2003）。1976年全国有90％的农业生产大队兴办了合作医疗。然而自八十年代初开始，合作医疗制度逐渐瓦解。1986年其覆盖率锐减到4.8%.它的解体导致近年来农民健康水平提高缓慢、甚至下降。农民“因病致贫、因病返贫”情况日益突出，城乡差距进一步扩大。1990年代，国家做过多次重建合作医疗的努力。覆盖率虽短时上升，但春建秋散，覆盖率一直没有超过20%.顾昕、方黎明（2004）的研究指出覆盖率的起伏与政府的意愿高度相关。
2002年10月，中共中央和国务院发布《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，决定建立新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）。新农合的定位是“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”。如表1所示，新农合的筹资水平从2003年的30元即将增加到至2010年的150元，政府承担的比重也相应从66%增加到80%.
在中央政府的强力推动下，新农合从2004年起发展很快。到2008年底，参加新农合的人口已达8.14亿，覆盖率已经达到91.5%（表2）。[0]至此，短短四五年时间合作医疗恢复了历史上的高覆盖状态。如果以人数计，新农合是世界上规模最大的单项社会政策项目。
然而，2003年后合作医疗覆盖率的再度攀高实质上是中央政府大规模财政资源挹注的结果。如表3所示，在中央政府带动下，各级政府投入了大量的资金。2003年政府（中央和地方）补助资金占年度筹资总额的65%.而到了2008年，这一比例增长到83%.其中，地方政府的比重又高于中央政府。政府承担了新农合主要的筹资责任，以及全部的运营责任（例如，建立新农合管理机构）。
合作医疗跌宕起伏的发展过程告诉我们这一制度并不稳定。因此，一个耐人寻味的问题是：政府主导的自愿性新农合能否稳定、持续发展？[①]这次覆盖率的再度高涨会不会重蹈历史覆辙？这些问题关系着自2003年以来重建新农合的努力是否可以持久。实际上已经有很多学者从给付结构、医疗费用控制和服务体系建设等角度讨论新农合的可持续性（罗敏、高梦滔、顾昕，2007；蔡永芳、顾昕、高梦滔，2007；顾昕、方黎明，2007）。然而目前从地方政府面临的激励结构角度出发的分析还比较少。
由于地方政府实际上是政策的执行者和新农合的运营者，本文将从目前制度下地方政府的激励结构角度来考察地方政府在建立和维持新农合过程中的收益和花费，从而推断地方政府态度对新农合可持续性的影响。文章结构如下：首先从现有的理论文献发掘地方政府自主性的探讨（第二部分），从而为地方政府行为的框架提供参考性维度（第三部分）；之后从新农合的筹资责任（第四部分）、制度启动费用（第五部分）、政治收益（第六部分）、制度运行和维持（第七部分）等方面分析了地方政府在执行政策时的收益与损失；最后是总结与讨论。
二、理论视角中的地方政府自主性
Skocpol （1985：3-37）的新制度主义把国家做为独立的变量，认为官僚体制构成的国家具有自主性，是真实的行动主体和自主的行动组织者。因此将国家视为客观中立的“裁判”和阶级统治的“工具”都不够准确。Skocpol 的观点是在研究国家与社会关系中提出的。相对于社会，国家有其自身利益。同样国家并非是一个统一的行动者，其内部分裂为不同的利益格局：不同部门之间、不同级别之间的政府都有其自身的利益。
重视国家作用的视角在中国研究中并不新鲜，因为1949年以来中国的政治经济社会生活中，国家一度起着全能性的作用（Tsou，1986）。国家内部，通过人事、财政、意识形态的控制，上级政府尤其是中央政府也对下级政府实施着决定性的支配。然而，随着1978年开始的非意识形态化、分权化、市场化的发展，中央政府逐步将部分权力下放。地方政府的自主权不断增长，甚至具备了跟中央进行讨价还价的能力（Chung ，2004）。在不同学者的研究中，地方政府被赋予了不同的标签。[②]戴慕珍提出的“地方法团主义”（Oi，1992；1995；1998；1999）、魏昂德的“董事会”型地方政府（Walder，1995）、林南的“地方性市场社会主义”（Lin ，1996：69）、杨善华与苏红（2002）的“谋利型政权经营者”。尽管这些视角主张各有差异，但是共同的特点都是认为地方政府已经具有一定的独立性，而且有其自身的独特利益，已经走出中央（或上级）政府单纯的委托代理的“传话筒”角色（邱海雄、徐建牛，2004）。
将地方政府作为异于中央政府的利益主体的做法，在目前研究中国农村问题学者中非常普遍。例如，周飞舟（2006）对于基层财政和农民负担的研究时采取了这种思路，他分析了分税制改革对于地方财政的影响，以及由此导致的地方政府行为的改变。李芝兰对于农村税费改革的研究显示，地方政府对于税费改革的态度取决于它们自身的利益计算（Li，2006；2007）。
地方政府既然是具有自身利益的行为主体，那么它的行为选择遵循什么逻辑呢？本文关注的是地方政府行动的制度框架及相应产生的对地方政府执行政策的激励结构。根据《地方各级人民代表大会和人民政府组织法》[③]，县级及以上人民代表大会行使的职权有：“讨论、决定本行政区域内的政治、经济、教育、科学、文化、卫生、环境和资源保护、民政、民族等工作的重大事项”。而县级及以上政府的职权包括：“执行国民经济和社会发展计划、预算，管理本行政区域内的经济、教育、科学、文化、卫生、体育事业、环境和资源保护、城乡建设事业和财政、民政、公安、民族事务、司法行政、监察、计划生育等行政工作”。然而，从法律规章出发的分析很容易落入静态化陷阱之中。中央与地方的关系实际上是动态化的互动过程。地方政府的行为框架也在与中央的互动中形成、变化。准确把握这一框架是比较困难的，然而，我们回顾1978年以来的改革，可以获得有益的启示。1978年以来，中央政府在在经济方面和非经济方面的放权集权是非常不均衡的。
在经济上，中央政府在计划指令、投资、外贸等方面对地方放权较多，同时工作中心转移到经济建设。这使得地方政府不仅获得了发展经济发面的自主权，而且承担了相关的政绩责任。财税方面，通过1994年的分税制改革保证了中央政府的财政主导权。财权上解、事权下沉使得地方政府尤其是基层政府的财政状况恶化。由此导致了基层公共品供给的缺乏和基层政府的非预期行为，如乱收费导致农民负担增加。可以说，经济领域是总体分权和有选择的放权（Chung ，1995；2004）。
在政治方面，意识形态的控制作用已经式微，但是中央仍然控制定调。组织人事方面，尽管地级市、县级政府官员多由地方决定，但中央政府通过中组部仍然掌握着任命权。中央对地方、上级对下级仍起着主导性的作用。民主选举限制在村委会层面，对政府体系影响有限。因此，对上级的服从和上级任务的完成是下级官员获得肯定、提升的保证。地方管理中，集权的政治动员体制被分权的压力型体制取代（荣敬本、崔之元、王拴正、高新军、何增科、杨雪冬等，1998；荣敬本、高新军、杨雪冬、赖海榕，2001）。
压力型体制以岗位目标责任书的方式将任务、指标层层下解，然后根据完成情况进行奖惩。在这种考核办法中，经济逻辑与政治逻辑交织在一起（Shue，1995）。指标可以分为关键指标、优先指标、硬指标、软指标等（《县乡人大运行机制研究》课题组，1997）。政绩指标中的关键性指标实行一票否决制，例如为解决上访问题，很多上级政府将“越级上访”规定为一票否决指标。优先指标“包括维持社会秩序，完成计划生育指标等方面”。硬指标主要涉及“经济方面的任务，包括完成税收收入指标以及达到一定的增长水平等”。软指标通常与社会事业发展相关，文教卫生等。一般来说，经济增长、计划生育、社会治安属于地方政府最为关注的指标。压力型体制对地方政府取向有着非常显著的影响。它使得地方政府的注意力放在了上级政府最关心、而非人民最关心的指标上去。同时，迫于压力，下级政府也往往形成对上级政府指标的变通（制度与结构变迁研究课题组，1997）。下级政府也以“弱者的武器”来应付不利于自己的上级政策（李芝兰、吴理财，2005）。
总之，尽管中央对地方、上级对下级仍然有着决定性的领导力量，但是地方政府、下级政府已经获得一定的自主权并运用此权力在执行上级政策的同时维护自身的利益。政策收益损失的考虑成为地方政府行为选择和政策执行效果的重要影响因素。
三、分析框架与资料来源
（一）分析框架
首先，本文对“地方政府”做一概念上的厘清。在中国，地方政府包括省级、地区级、县级、乡镇级等四个行政级别。本研究中，县级政府是主要的分析对象在以下的行文中，除非特别说明，否则“地方政府”一词意指区县级政府。在既定的制度框架中，县市区级政府是执行新农合的责任主体。在实际运作中，县级政府的角色是最为重要的：实施方案的制定、机构人员的组织、资金的筹集和管理等关键的事情均由他们来做。省市政府的作用大多限于指导、督促、辅助筹资（分担补助金）。而乡镇级别的政府对合作医疗方案的制定缺少自主权，主要是执行县级政府的决定。[④]
其次，我们非常关心的问题是地方政府在与中央政府的互动中它希望得到什么？李芝兰曾经总结过地方政府的若干行为方式：与中央讨价还价争取更优惠的政策、与中央讨价还价以获得更多的援助、灵活运用中央的政策、发展新的投资领域、国际化等（Li，1998：34-45）。基于以上对于地方政府自主性的讨论，本文提出以下几个维度将会对地方政府行为的分析提供参考。
1.权力与事责
权限增大、责任缩小对地方政府来说是一个理想状态。决策自主权扩大可以使它们能够有更大的发挥空间，以更加切合实际的政策来实现上级制定的目标；此外，决策自主权的扩大可以使得他们能够将政策按照有利于自身利益的方式开展。而具体事责的缩小不仅可以使他们免于繁杂的事务，而且可以帮助他们在意外发生时免除责任。向中央政府争取优惠政策和更大的管理、审批权限是地方政府汲汲以求的。同时将事务往下级政府下派也是减少事责的一个途径。然而由于在新农合政策执行中，涉及权限变化非常少，事责规定又非常清楚（县级政府承担主要任务），上下级就此没有多少讨价还价的余地，因此，本文将忽略此一部分的讨论。
2.实际利益
在现有机制下，经济资源（如可支配的现金流）和政治利益是地方政府渴望从政策中获益的资源类型。地方财政尤其是县乡财政的不景气，使得基层政府渴望通过政策的执行，获得上级政府（包括中央政府）划拨的资金和其他利益。中央的转移支付对于中西部一些地方政府的作用更是不可或缺。新农合是否能给地方政府带来可支配的现金流会对地方政府执行政策的积极性产生影响。
另外，对于官员来说，政治利益，包括政治表彰和职位升迁的机会，是一个重要的激励机制。上级政府通过制定政绩考核标准，然后以政策的执行效果来考核下级官员。新农合在考核指标中的位置，以及新农合所能带来的政治表彰和升迁机会将影响地方那个政府对新农合的态度。
下文的分析将主要通过对新农合的筹资责任、运行费用分担、地方政府政治收益三方面进行分析。但是，值得注意的是：这些视角很难进行细致完备的计算。以权责范围为例，尽管相关政策文件对地方政府的职权进行了规定，但是“得”与“失”的判断则见仁见智。
（二）资料来源
1.实地调查数据
研究者曾于2005年7月到山西省J 市Z 县做了为期两周的实地调查，收集了有关合作医疗运行的一些数据。实地调查中，研究者对Z 县合作医疗管理中心负责人进行了访谈，并到下辖村对村民进行了访谈。此外，也从政府部门中获得了一些统计数据。Z 县辖14镇3乡，总人口52万，乡村人口占92.4％。2003年Z 县的生产总值在山西省排名第2，在全国排名383名。但Z 县经济对能源依存度较大，大约60％的产值来自煤炭工业。大概而言，Z 县是一个经济状况偏上的中部地区县级单位。
2.网络讨论区定性资料
研究者从互联网讨论区“合作医疗之家”中收集了有关合作医疗经办机构编制问题的讨论资料。[⑤]该讨论区由民间自发建立、注册会员多为基层合作医疗经办人员，发言均为非实名制（每人均以其注册的帐号即昵称发言）。因此，网站的非官方性、成员构成、匿名发言制，使得成员发言的可信性比较高。在2005年9月25日，网友发起了一个名为“县合作医疗管理办公室人员编制问题”的讨论。到2007年5月9日为止，共有80多为网友发表了117篇发言。发言的内容主要包括合作医疗经办机构的编制、经费、人员来源、工资待遇、实际工作的感受等方面。发言网友透露的工作地点的共有12处，涵盖中国东、中、西部地区，这使得讨论具有较好的地域代表性。
这些讨论内容被输入NVivo 7.0软件进行编码分析。[⑥]
3.二手资料
研究者搜集了有关合作医疗的相关政策文件、年鉴、统计报表、研究报告等来辅助分析。
四、新农合筹资责任的分摊
如前所述，新农合不再是社区型的医疗保险，而是成为政府补贴下的自愿性公立医疗保险，并且有向国家福利转变的可能性。然而在新农合庞大的资金流动中，地方政府几乎无法获益，反而要负担一笔配套资金。
首先，新农合虽然汇聚了一笔资金（中央补助、地方补助、农民缴纳的保险费、医疗救助资金等），但地方政府很难随意支配。其中，中央财政补贴均为专项资金，地方政府无法随意支配。新农合筹集的其他资金进行封闭管理，专款专用。医疗补助资金数量有限且由地方民政部门专款专用，这笔资金地方政府同样无法随意使用。实际上，中央政府极为重视合作医疗资金的安全（卫生部等，2003；国务院办公厅，2004）。[⑦]违规挪用新农合资金的的政治风险较高。由上可见，新农合并没有给地方政府带来安全的、可自由支配的资金流。[⑧]
此外，地方政府还需要按照中央的规定配套相应比例的资金。这对于财政状况吃紧的Z 县来说，又背上了一个包袱。跟全国大多数县一样，Z 县财政仍然脱不了“吃饭财政”的困扰。如表4所示，Z 县财政一直处于勉强的平衡状态，收入略高于支出。虽然有的年份账面结余（收入减去支出）达到1280万元（2001年），但据《地市县财政统计资料》数据，2000到2005年中，仅2000年有8万元的净结余，其他各年均没有净结余。此外，财政供养人数与日俱增，Z 县财政保运行、保吃饭的压力日益增加。根据该县财政局公布的2004年细分数据，中央和省拿走了财政收入的大头（分别为55.73%、11.59％，两者合计67.32％），Z 县自留部分仅为11881万元，但财政支付工资总额为20143万元，供养人员为14519人（ZLF ，2006）。Z 县县委书记坦诚说：“总体来看，还是一个典型的‘吃饭财政’，统筹和反哺能力还不够强”（LYQ ，2007）。
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