学习机制与适应能力:中国农村合作医疗体制变迁的启示

  原载《中国社会科学》2008年第6期

  摘要:适应能力对任何国家都十分重要,因为人类社会必须应对种种复杂局面、未知环境、不确定性、价值和利益冲突;而所有人,包括决策者、政策研究者和专家都只具备有限理性。适应能力的基础是学习。依据学习的推动者(决策者或政策倡导者)和学习源(实践或实验)两个向度可区分出四类学习模式。通过考察中国农村医疗融资体制过去60年的演变历史,发现我们的决策者和政策倡导者能够利用各种形式的实践和实验进行学习和获取必要的经验教训,进而调整政策目标和政策工具以回应不断变化的社会环境。此间高适应体制的"中国模式"逐渐成型,其活力来源于从不相信任何"放之四海而皆准"的标准。

  关键词:学习模式;适应能力;中国模式;合作医疗;医疗融资

  作者王绍光,香港中文大学政治与公共行政系讲座教授,清华大学公共管理学院长江讲座教授(北京100084)。

  七、小结

  通过梳理农村医疗融资体制在过去60年里的演化过程,我们可以从学习推动者与学习源两个向度归纳出中国在该领域的政策/体制学习模式(见表3)。当然,农村医疗融资只是中国体制中很小一个组成部分。不过,"麻雀虽小、五脏俱全",我们既不可能也没必要解剖天下所有的"麻雀".本文试图用"解剖"一只"麻雀"的方式了解中国的决策者与政策倡导者如何利用实践与实验进行学习,获取必要的经验教训,以调整政策目标和政策工具,回应不断变化的环境。

  我们可以做出以下七点一般性观察:

  第一,在以往60年里,基层的实践一直是最重要的学习源。50年代最早出现的合作医疗范例均源自基层的实践,而不是决策者与专家的设计。"文革"中一度盛传,上海川沙县的赤脚医生和湖北长阳县的合作医疗都是"伟大领袖毛主席亲自抓的点".实际上,它们都是基层实践在先,中央抓点在后。基层的实践为中央决策者和政策倡导者提供了灵感,是政策/体制演变的动力源。除了中国本土的实践以外,改革开放以后,中国也十分注重其他国家实践中的正反两方面经验教训。

  第二,中国的体制允许实践的多样化是出现这种局面的前提。即使在"文革"最激进的时期,中国政府也从来没有要求全国采取同一种模式来实施合作医疗。不同地区,不同的县、公社、大队实行的合作医疗存在很大差别。不仅如此,即使在合作医疗发展的鼎盛时期,它也没有覆盖全国所有社队,因为政府从没有强求所有社队实行合作医疗。而实践的多样化为考察不同医疗筹资体制的优越性、可行性提供了可能。

  第三,80年代以后,在小范围进行的、旨在发现有效政策目标、政策工具的干预性实验也变为重要的学习源。这类实验往往需要利用现代统计技术。

  第四,80年代以前,学习的推动者主要是决策者。他们通过各级卫生行政部门、媒体的内部或公开的报道了解各地的实践。

  第五,80年代以后,学习的推动者开始包括政策倡导者(包括中央政府部门、地方政府、国际组织、国内外学术机构等),他们在政策/体制变迁中发挥的作用也变得越来越大。有些时候会出现不同的倡导者同盟,各自推动不同的政策选项,如80年代有关合作医疗、健康保险的辩论。这表明中国的政治体制正变得越来越开放、越来越包容。

  第六,随着学习源从基层的实践扩展到系统的实验、学习推动者从决策者扩展到政策倡导者,中国体制的学习与适应潜力得到了进一步的增强。

  第七,旧矛盾解决了,一定会出现新矛盾,学习与适应是永无休止的过程。相比八九十年代,新型合作医疗优势明显,但它还面临大量问题,中国在农村医疗融资方面的探索仍在继续。

  如果对其他"麻雀"(其他政策/体制领域)的解剖可以印证以上七点观察,我们对中国政治体制的认识便又加深了一步。德国学者韩博天认为"中央主导的政策实验"是一种中国"独特的政策过程",它赋予中国体制超乎寻常的学习能力和适应能力,使它在急剧变化的环境里得以从容应对形形色色的挑战。而韩博天涉及的实际上只是4类学习模式中的第2类(表1)。本研究证明,中国除了擅长"中央主导的政策实验",也十分善于利用其他3类学习模式。换句话说,中国体制的学习能力和适应能力远比韩博天理解的要强得多。例如,韩博天断言,"中央主导的政策实验"在经济政策领域具有优势,但它无助于改善公共产品的提供,他还特别提到以基本卫生服务为例。本研究证明,他这个判断过于武断;中国体制完全能够通过各类学习模式探索符合中国国情的医疗卫生体制、以至整个福利体制。

  受西方主流意识形态的影响,不少人以为划分政治体制的标准只有一个,即是否存在竞争性的选举。本研究告诉我们,世界上的政治体制也可以按是否具有学习/适应能力来划分。而学习模式的优劣、适应能力的强弱与有没有竞争性选举毫无关系。按照这个标准,中国的体制属于高适应性体制,而许多选战喧嚣的体制却只能归入低适应性体制。从动态的角度看,适应能力也许比什么都重要。不具备适应能力,富国可以变为穷国,强国可以变为弱国;具备适应能力,贫穷、落后、不平等的国家也可以逐步迈上繁荣昌盛、人民幸福的康庄大道。过去60年里,虽然左一脚、右一脚,深一脚、浅一脚,中国就是这么一步步趟过来的。可以期待,未来中国还将这么一步步迈向社会主义的彼岸。

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