艾滋病在中国已经被定位于“生死存亡的问题”。本文以分析“艾滋病问题”在中国具体情境中的构建过程中的学理冲突及其社会文化意义为起点,着重阐述了2004年国务院文件中“艾滋病防治关系经济发展、社会稳定、国家安全和民族兴衰”这一主流建构的定格的背后,多种社会力量之间的博弈,指出了其中的运行机制及其变化。本文在总结了艾滋病三次被政治化的过程之后,论证了这来源于而且标志着中国必须进行社会重组才能实现建设和谐社会的总体目标。“艾滋病问题”既是这个社会重组进程的标识,又应该被建构为这一进程的最佳契机,而且只有在这样的建构中才能得到最佳解决。

  关键词:中国社会重组/艾滋病/社会问题/政治化

  作者:潘绥铭,1950年生,中国人民大学性社会学研究所所长、教授、博士生导师(北京100872);黄盈盈,1977年生,社会学博士,中国人民大学性社会学研究所副所长(北京100872);李楯,1947年生,清华大学当代中国研究中心教授(北京100084)。

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  自1985年首次报告艾滋病病人以来,艾滋病在我国的流行大致经历了三个阶段:国外病例传入期(1985-1988)、散播期(1989-1993)和高速增长期(1994-现在)。[①]到2004年12月中国的艾滋病感染者估计已经达到84万人,而且“艾滋病由高危人群向一般人群扩散的态势仍在继续”[②].

  被高度道德化的艾滋病,在目前的中国已经不再仅仅是一种生物学意义上的疾病,而是一个被社会加以定义的“问题”。[③]一种共识正在中国社会中逐渐形成:传统的囿于医学-生物学模式的应对策略亟需在人文社会科学的指导下发展为全局性的战略设计。

  中国目前所见的艾滋病研究大多数仍然局限在卫生领域与操作层面上。生物医学以及流行病学的话语已经成为艾滋病研究中的统治话语。[④]社会科学的不多的研究,也主要是对各个侧面的分析或者对策研究。[⑤]这类研究虽然给“艾滋病问题”掺入了社会文化方面的视角,或者从“艾滋病问题”反观了社会科学研究[⑥],但是对于“艾滋病”这个概念及其所蕴含的意义在中国情境中的构建过程并没有得到足够的关注,也缺乏对主流的艾滋病话语的质疑与解构。

  在欧美的社会科学界,采用社会建构的思想对于既定概念,比如同性恋(homosexuality)、异性恋(heterosexuality)、性(sexuality )等等社会基本概念的历史性、过程性分析已经开始突显并且日益受到关注。[⑦]我们也同样认为,艾滋病作为一个社会问题的解决之道实际上隐含在该问题在当今中国社会中的建构途径、机制与过程之中。

  因此,如果不搞清楚艾滋病在中国究竟存在着哪些与什么样的学理冲突;为什么会成为“问题”、被构建成一个什么样的“问题”、为什么会被构建成这样、其背后的逻辑是什么;那么无论从理论层面还是从实践层面,找出解决该问题的最佳方法的可能性就会在相当大的程度上被减少。

  本文的基本思路是:从相对宏观的社会分析(而不是具体操作方法的讨论)的视角出发,以艾滋病问题在中国情境中被建构的过程(而不是艾滋病传播的程度)为主线;首先从学理分析及其社会文化意义(而不是单纯的学派之争)入手,再分析在被构建与最终被定格的过程中的社会力量的博弈(而不是对政策的不同诠释);最后阐述本文的中心命题:“艾滋病问题”是中国社会重组进程的一个标识,而且只有在推动这一进程的努力中,才会有更大的可能性发现这个问题的最佳解决模式(而不是重复地大声疾呼,也不是仅仅提出对策)。

  一。艾滋病“问题”的学理冲突及其社会文化意义

  1.学理的冲突

  行为学视角与人文社会科学视角的争论

  双方争论的焦点是:艾滋病“问题”究竟是个体行为的,还是社会文化的。

  在最初的时候,对于艾滋病“问题”,多数人是仅仅从医学视角出发的建构,一般都倾向于“就病论病”。在防治艾滋病工作不断深入的过程中,越来越多持这种视角的人开始转而重视行为学意义上的问题,例如人们使用安全套的情况,为什么不愿意使用安全套等等,也确实取得了相当多与相当重要的成果。[⑧]

  这种建构的内在逻辑是:行为是发生在个体身上的,主要是由个体来自主决定的。其中最为突出的表现就是世界卫生组织(WHO )等国际组织最迟从1990年开始就在中国大力推广的“KABP”调查问卷与研究方法。它的基本假设是:个人的知识程度(K ,knowledge )、具体态度(A ,attitudes)与信念取向(B ,belief ),决定着个人的实践行为(P ,practice)。[⑨]

  这种基于简单化直线推理的思维方式,借助国际强势组织持续不断的硬性灌输,在中国预防艾滋病的实践中占据主流地位,彰显着认知心理学这个理论流派在这一领域中的单边主义的确立。[⑩]

  与此相反,人文社会科学的视角则强调,人的行为与之发生于其中的特定社会文化里的具体情境相互作用,才会共同形成一种可观察到的实践的呈现而且具有某种社会与文化的解释与意义。[11]如果忽视了这方面的因素,我们对于人的行为的理解就会在深度与广度上遭受巨大损失,误读“高风险行为”与防治艾滋病工作低效率的可能性就会剧增。[12]

  这方面最典型的例子就是:如果仅仅使用KABP的方法去研究女性性工作者的安全套使用率,我们就难于理解:在她们所身处的社会性别不平等的(被嫖客加以物化)[13]、政治经济学意义上被剥削的(高比例的收入被各种管理者“提成”)、被污名化的(极其缺乏支持系统与信息来源)、被传统化的(她们最怕的是影响自己生孩子而不是艾滋病)、被犯罪化的(被抓的风险往往大于得艾滋病)具体情境当中;她们的实践实际上最主要地是个人的赚钱动机与这种情境相互作用的产物。性病艾滋病的风险仅仅是作为一种成本被纳入这种相互作用的。[14]因此,如果防治艾滋病的工作不考虑、不干预其他种种因素,仅仅是预防知识的灌输,那么她们的知识(K )再多,态度再端正(A ),信念(B )再坚定;也很难再进一步做出预防的实践(P )来,更难以做到“100%使用安全套”。

  尤其是,KABP的道路把我们的实际工作引向残缺的可能性相当大。例如当前在一些防治工作开展得很早很好的地区,KABP方法难于解释女性性工作者的安全套使用率上升到一定比例之后所出现的停滞。[15]

  与此相反,人文社会科学的视角则发现与强调性产业的组织形式及其发展特异性对于其中所有个体的行为的巨大作用,主张从性产业的四大类主要涉及人员之间的相互关系与相互作用入手来看待与解决问题。[16]

  经济学霸权与人文社会科学的弱势地位

  这方面的争论,主要集中在“艾滋病的社会经济影响究竟有哪些与多大”这个题目上,而且已经形成了一定规模的学术论战。[17]

  一般来说,倾向于使用量化数据来统计出艾滋病传播对于经济发展的危害的从经济学出发的建构,至少在目前中国的有关讨论中已经成为主流话语。[18]

  可是从人文社会科学出发的建构的强调点却主要落在艾滋病与防治艾滋病的工作究竟对于社区重构、社会发展和人类发展具有哪些、什么样的、多大的影响。[19]

  纯思辨地看,这两种视角似乎完全可以相辅相成。可是在防治艾滋病的具体实践中,它们却会引出不同的技术路线,而且得到大相径庭的结果。例如,某个防治艾滋病的项目是在一个镇里开展的。它沿着经济学建构的路线前进,基本上解决了艾滋病感染者的当地就业问题,即避免了劳动力损失对于经济发展的负面影响。[20]可是由于这种解决方法主要是依靠项目的经费来启动与支撑,感染者并没有形成自己的组织力量,也没有能力与当地行政体系进行协调与博弈;结果其自主的可持续发展能力并不理想,大规模推广应用的可能性也存在疑问。此外,在大量农村劳动力进城务工的社会大环境中,这种“当地就业”的解决模式的现实效果也是值得讨论的。反之,如果该项目一开始就把社区建设与社会组织建设作为主要目标,成功可能性就会极大地增加。

  2.学理冲突的社会意义

  学理的冲突,实际上表达的是不同社会力量之间的矛盾与斗争。本文从基本理念、价值取向与具体操作这三个层面上分别予以分析。

  在基本理念的层面上

  有一种基本理念的典型表述是:如果艾滋病大规模传播开,那么“改革开放成果将毁于一旦”、“将严重影响经济发展”、“减少劳动力”、“降低GDP 多少个百分点”等等[21].在这种思维中所潜含的逻辑就是:人仅仅是物质生产者,因此应该使用各种经济指标来评价人的价值与人的生死。

  还有一种基本理念强调的则是:防治艾滋病主要是为了“保障个人的健康权”[22]、“健康权是一种基本人权”、“体现出医疗公平”[23]等等。这种思维的内在逻辑是:人首先是社会的主人,因此人的权利的实现程度是评价防治艾滋病工作的成效与社会发展进程的根本指标。

  这两种基本理念之间的冲突,最突出地反映在如何估计当前中国艾滋病传播的广度。

  从前一种基本理念出发,夸大艾滋病的流行程度与实行“恐吓策略”的倾向就很容易成为不自觉的选择。尤其是以定位艾滋病于经济发展大敌来引起上级重视的策略的正确性与可能性很容易被夸大。

  与此相反,后一种基本理念却倾向于认为:防治艾滋病的目标并不仅仅在于艾滋病感染者人数的增加而在于促进人的健康权的实现。因此靠夸大疫情来进行恫吓是不可取的。[24]

  在价值取向的层面上

  第一种价值取向主要表现在1980-1990年代艾滋病刚刚成为一个“问题”的时期内。它把艾滋病视为“西方飞进来的苍蝇”、把艾滋病感染者则视为“道德败坏者咎由自取”、甚至有人私下宣扬“艾滋病有利于种族净化”[25].与此相类似的还有一种道德取向就是所谓的“ABC 主义”[26].它倾向于把艾滋病作为整肃性道德的最后武器。[27]这种价值取向从1990年代后期以来在公开的大众宣传中有所收敛,但是在许许多多人的心底或者实际行动中却依然根深蒂固。其逻辑其实非常简单,就是“坏人不是人”。

  到了1990年代后期,艾滋病防治工作已经日益深入到干预“高危人群”这个阶段。于是“坏人论”开始改头换面为“多数论”。它的主要意思就是:一切政策都是为了保护大多数人的;因此对“高危人群”(主要指嫖娼卖淫者与吸毒者)不但不应该救助,反而必须继续加大打击的力度以求彻底消灭之。这种理念是造成实际工作中某个政府部门打击而另外一个部门却在救助的尴尬局面的主要原因。

  这种逻辑的谬误已经被实践所证明:随着艾滋病从高危人群传向普通人群,所谓“坏人”的队伍忽然扩大了而且涵盖了越来越多符合“好人”这个道德标准的人们。

  另外一种价值取向主张的是:艾滋病只是一种疾病,艾滋病感染者仅仅是病人。因此在防治艾滋病的工作必须反对任何形式的对于艾滋病感染者的歧视。它的逻辑也很简单:人人生而平等。

  在操作的层面上

  第一种思维倾向于相信:预防艾滋病的疫苗终将(甚至是很快)被发明与推广,人类依靠技术进步将取得最终胜利。它的逻辑是:既然艾滋病是一种病,那么最终战胜它,只能靠医药。其他的都只是辅助手段。

  另外一种思维的倾向则是:预防高于一切,不能等待(甚至不能指望)疫苗的出现。它的逻辑是:既然现在还治不好,那么就应该争取少死一些人。

  从字面上来看,这两种思维似乎并行不悖。但是对于任何一个大规模的预防艾滋病工作来说,这都涉及到一个如何分配有限的资源的问题。分别持这两种思维的人总是倾向于认为对方的投入产出不尽如人意。[28]

  在这个冲突之中隐含着这样的逻辑斗争:人主要地是一个被科技所治理(治疗)的客观存在物,还是一个有能力通过选择而主动改变自己命运的主体?

  虽然冲突的双方谁也不会走到如此极端的地步上来,也不会因此而彻底否定对方的工作价值;但是这两种逻辑的斗争实际上随时随地反映在具体的操作之中。例如当“鸡尾酒疗法”获得一定的成功之后,就有的研究发现,至少在某些地方的某些“高风险人群”中,安全套的使用率出现了下降苗头。在对这种现象的解释中,治疗的进展将要替代预防与药物削弱了预防的争论,实际上就是本文所述的这两种思维的冲突的重要侧面。

  二。“最高政治定位”背后的博弈

  自从1990年代以来,随着艾滋病在中国的报告数字与推算数字的提升,至晚到2001年一些学者的呼吁与官员的讲话已经见诸于报端[29]:艾滋病的流行不是一个单纯的流行病问题,更不仅仅是一个预防医学的问题,它已经是一个社会问题了。[30]时至2004年3月,国务院的文件里终于给出了一个这样的定性:“艾滋病防治关系经济发展、社会稳定、国家安全和民族兴衰”。[31]

  到2004年12月,中国卫生部的文件再次把这一定性诠释为:“艾滋病防治工作作为关系民族素质和国家兴亡的大事”,必须“作为一项关系全局的战略性任务”,“也是中国对国际社会和人类生存发展高度负责的具体体现。”[32]

  这种“最高政治定位”标志着中国主流社会对于艾滋病“问题”的建构终于以国家最高行政当局的权威和最大的政治的方式得以确立。它把艾滋病与中国当前几乎所有的最基本价值与最高理想都联系在一起;等于是把艾滋病视为中国的“生死存亡的问题”。这至少已经在理念的层面上基本形成了又一项新的“国策”。

  这样的定性不仅对于任何一种疾病来说都是空前的,而且对于新中国建立以来的几乎所有医疗卫生工作来说也是绝无仅有的。

  本文并不打算讨论这样一个定性的依据如何,[33]而是希望探讨一下究竟是哪些社会力量、出于何种考虑、运用什么策略,最终共同把艾滋病构建成为这样一个“生死存亡的问题”,以便发掘其中所蕴含的解决这一问题的可能性。

  1.艾滋病“问题”的前两次被国际政治化

  在大约1990年代中期以前的中国,艾滋病曾经被认为是从西方“飞进来的苍蝇”,中国曾经以“严防死守”来对抗它,要“据艾滋病于国门之外”。[34]也就是说,中国的艾滋病是以“国际阶级斗争”的表象第一次被国际政治化的。

  第二次的被国际政治化最晚从1990年代中期开始。当时各种国际组织开始介入中国的防治艾滋病工作。[35]虽然它们的许多工作是支持中国的卫生部门进行防治艾滋病的具体工作,但是其中也有一个非常重要的方面必然要涉及到中国的国内政治,那就是“政策开发”,即“加强主要公共部门策略性规划及管理能力,制定更加有效的控制艾滋病性病的政策和策略”。[36]

  这种“政策开发”不仅必然涉及到中国各级政府在公共卫生领域中的政策制定的取向甚至是一些具体的细节,而且不可避免地在相当程度上涉及到政府对于财政力量与公共资源的调配,甚至在一些领域中涉及到立法、执法与司法。

  面对这样一种外来介入,在相当长的时期内中国各级领导者缺乏一个统一的和明确的对策,也没有显现出清醒的应对态势。在局部地区这种“政策开发”取得了显著的效果,产生了一系列规划和政府法规文件,一些“概念”“嵌入”了并一步步改变了中国的政策。

  时至1999年12月,世界银行行长詹姆斯·D ·沃尔芬森就艾滋病的问题专门致信国家主席江泽民,指出艾滋病不仅仅是一个卫生问题,还会给整个公共财政系统带来巨大的压力,并表明与中国政府进行合作,将控制艾滋病的任务置于中国政策日程上的意愿。江泽民在回信中也指出了艾滋病的蔓延对家庭、社区和整个社会不容低估的影响。国家最高层领导开始把艾滋病定位为一种社会问题,并给予一定的关注。[37]此后,中国政府又认可了联合国的“千年目标”(其中第6项就是与艾滋病、肺结核与疟疾作斗争)[38],尽管它与我国同时发布的《第十个五年计划》迥然不同。

  应该说这是一个标志性的转折点。它意味着中国开始承认中国的艾滋病不再是外国不得干涉的“内政”了,而中国所要做的则是开始“与国际接轨”。其中最意味深长的是,这一巨大而显效的外力推动并不是来自世界卫生组织(WHO )这样的专业机构,更不是来自国际舆论,而是来自世界银行。

  这一转折的实际效果很大。其中最突出的一点就是中国开始接受国际力量对于“艾滋病损害经济发展”的论断并以某些非洲国家的情况为例推导出具有强大恫吓力的“GDP 损失率”。[39]直到2004年终于推出了“生死存亡问题”这样一个关乎国之根本的政治判断。