刊于《社会科学论坛》2007年第5期

  [摘要]HIV/AIDS 危机不只是一个大众健康问题,而是带有中国特色的发展挑战。艾滋病是在势不可挡的当代全球化风潮、在中国改革启动后急速的社会转型过程中传入、传播并加剧蔓延的。目前我国艾滋病疫情正处于由吸毒者、商业性工作者、同性恋男性等高危人群向低风险或无风险的一般人群大规模扩散的临界历史关口。伴随性接触传播日益走向前台,妇女的易感性和脆弱性也就愈加凸显出来了。然而,社会性别与艾滋病“问题”绝非只是妇女的问题,而是深嵌在地区、城乡、社会群体及两性之间制度与结构性不平等之中的权力问题,因而从根本上讲是一个人权问题和社会公正问题。实现不可或缺的社会公正尤其是社会性别公正——在立法和国际政策框架内确认边缘群体的权利并进行赋权——已成为从根本预防和遏止艾滋病的关键所在。男女不平等的政治特性呼唤我们对HIV/AIDS挑战做出超越保健部门的以社会公正为原则的政治回应。

  [关键词]社会性别;艾滋病;全球化视野;社会公正

  [作者简介]胡玉坤,博士,北京大学人口研究所副教授

  一、引言

  像其他许多国家一样,发源于境外的艾滋病时疫不只是一个大众健康问题,而是带有中国特色的发展挑战(潘绥铭等2006;Kaufman ,2005;Liu ,2004;Parish,2003)。中国自上个世纪70年代末开启国门之后,全球化通过价格、市场、劳动力迁徙、文化价值观转变等日益影响到中国广袤疆域的各个角落,并导致了国家政策、市场力量和大众日常实践的根本性转变(Hu,2005)。2001年加入WTO 标志着我国进一步融入了国际大家庭。作为地球村一偶,HIV/AIDS危机正是在这种势不可挡的当代全球化风潮、在中国改革启动后急速的社会转型过程中传入、传播并加剧蔓延的。然而,在彰显人权的国际主旋律中,我国对植根于中国现实土壤的艾滋病的干预和应对策略亦愈来愈趋向于与国际接轨。

  尽管是“舶来品”,艾滋病这一全球性危机在中国的流行却打上了鲜明的地方和时代烙印。任何大众健康危机毕竟都是本国医疗保健框架内发生、发展和演变的,是整个社会经济动态发展的一个缩影。尽管HIV/AIDS是“机会均等”的疾病,但其风险和脆弱性的分布却是极不平衡的,人们应对风险的能力也各不相同。改革以来,一方面,我国城乡医疗保健体系的改善并未与经济迅猛发展同步,另一方面大众健康却因工业化、城市化、大规模人口流动及预期寿命增加导致的慢性病增多而更复杂化了(Liu ,2004;Yang et al,2005)。与20年改革伴生的地区、城乡、不同社会群体及两性之间政治、经济、社会权力的多重不平等已投射到其健康状况和获取保健服务的不平等上(China Development Research Foundationand UNDP,2005;Kaufman ,2005;Liu ,2004)。这就不难理解我国HIV 感染者和AIDS患者为何以农村人口居多以及在初始阶段游离在危机之外的妇女何以越来越成为HIV 风险与AIDS负担的主要承受者[1].

  环顾全球,艾滋病的流行尚未呈现减弱的势头。在该时疫爆发翻过了四分之一世纪的今天,全球4000万左右HIV 感染者绝大多数生活在发展中国家,其中几乎一半为妇女(UNAIDS and WHO,2005)。与性接触传播(含同性和异性)骤增伴生的是越来越多低风险或无风险的妇女成为其固定伴侣性行为的无辜受害者。在印度,婚姻事实上已成为妇女感染HIV 的主要风险因素。反观我国,HIV/AIDS流行正处在其他许多国家曾经历过的由注射吸毒者、同性恋男性、商业性工作者等少数高风险人群向其配偶和孩子传播的历史关口。按国际经验,当艾滋病的性接触传播日益走向前台时,女性感染者的人数就会大幅上升。由于女性生物与社会风险因子的推波助澜,社会性别因素在增加妇女易感性和脆弱性方面的作用势必凸显出来。

  然而令人遗憾的是,境内主流的艾滋病研究迄今仍很少触及该瘟疫的社会性别方面,而为数不多的有关社会性别与艾滋病的研究多停留在简单而表浅地罗列男女不平等的生物基础和社会文化成因,鲜有人从公共政策角度系统探究讨全球化引发的中国社会经济巨变对男女感染HIV 和罹患AIDS的不同影响。迫于压力,我国当下社会性别盲(gender blind)或社会性别中立(gender neutral)的政策和项目着力于短期性的针对易感人群的行为干预和针对病患者的关怀救助,却往往漠视了具有性别敏感性的消除贫困、提高妇女地位、改进男女流动人口的权利与福利、改善有助于提高健康水平的城乡公共产品以及促进健康公平乃至社会公正等长远可持续的目标。联合国艾滋病规划署领导下的妇女与艾滋病联盟在新近发布的行动议程中明确指出,25年过去了,社会性别不平等和妇女地位低下依旧是全球HIV 蔓延的两大驱动力,但各国当前的应对策略仍未直面使妇女遭遇风险的各种社会文化及经济因素(The Global Coalition on Women and AIDS,2006),中国自然也不例外。

  妇女与艾滋病的问题绝非只是妇女的问题,而是深嵌在社会经济结构性不平等之中的权力等级的问题,因而从根本上讲是一个人权问题和社会公正问题(Renwick,2002;China Development Research Foundation and UNDP,2005)。本文意欲在全球化语境下考察社会性别(gender)同城乡差异、社会经济境遇、性取向等诸因素的交叉互动。文章第二部分将探讨艾滋病这一社会性别化(gendered)时疫的流行轨迹。第三部分在全球化背景中检讨和考量HIV/AIDS蔓延的社会性别化因素。第四部分分析不断变化的艾滋病防控政策的社会性别方面。最后的结论从政策角度突出未来干预的社会性别取向。

  二、HIV/AIDS:越来越呈现女性面孔的危机

  中国正陷入一场愈益严峻的艾滋病危机之中。据卫生部、联合国艾滋病规划署和世界卫生组织共同完成并于2006年1月发布的2005年疫情报告,截止2005年年底,我国有艾滋病病毒感染者和病人约65万人(54-76万之间),其中病人约7.5万人(6.5-8.5万)。尽管总人数低于2003年84万存活感染者和病人的估计数,而且人群感染率平均只有0.05%,但流行态势仍十分严峻,仅2005年就有7万新感染者,并有2.5万人死于艾滋病(2006:3)。就传播途径来看,吸毒人群中的感染者和病人约28.8万(占44.3%);既往有偿采供血、输血或使用血制品人群约6.9万,占10.7%(其中既往有偿采供血感染者为5.5万,占8.5%,较2003年19.9万的估计数减少了14.4万);暗娼及其嫖客为12.7万(占19.6%);感染者的配偶和普通人群是10.9万(占16.7%);男男性接触人群4.7万(占7.3%);母婴传播占1.4%.

  特别值得注意的是,性接触像注射吸毒一样已成为新发感染主渠道(卫生部等2006:6)。在现有感染者和病人中,经注射吸毒传播的占44.3%,而经性接触传播的占43.6%,两者几乎不相上下。但在2005年的新感染者中,49.8%是经性传播的,略高于48.6%的注射吸毒途径。随着性接触传播增加,感染者中妇女的比例也随之上升。据艾滋病哨点监测资料显示,暗娼中的HIV 感染率从1996年的0.02%上升到2004年的0.93%.在云南、重庆、湖南、广东等省(区、市)一些地区,暗娼人群的感染率已超过了1%.高流行地区孕产妇的感染率亦从1997年未检测到上升到2004年的0.26%.[2]云南、河南、新疆等地部分地区孕产妇、婚检及临床检测人群中的感染率已达到或超过了1%,已达到了联合国艾滋病规划署规定的高流行水平[3].

  这一切分明发出了艾滋病疫情正从吸毒、卖淫嫖娼、男男性接触等高危人群向一般人群大规模扩散临界点的危险信号,并昭示着对妇女的巨大潜在影响。在性接触成为传播主渠道的情势下,艾滋病的流行充满了各种变数,其发展态势也变得愈加难以逆料。联合国和中国政府都曾预测,若不采取积极有效的措施,到2010年感染者人数有可能突破1000万。中国是世界上人口最多的发展中国家,存在着数目庞大的青年人口和人口流动,整个保健系统尤其是农村初级保健几乎处于崩溃的边缘,再加上对病毒携带者和患者的歧视和污名等等,透过这些事实不难想象艾滋病疫情之严峻和抗击任务之艰巨。温家宝总理在“全社会共同努力有效预防和控制艾滋病”的署名文章中(2004年7月9日)明确指出,“艾滋病威胁着每个人和每一个家庭,预防艾滋病是全社会的共同责任。”

  从全球范围来看,大多数国家都经历过妇女尤其是处于边缘地位的妇女从徘徊在艾滋病危机边缘到逐渐被推入中心的历程。在各国艾滋病流行之初感染者中男性远多于女性主要是因为与感染有关的主要危险行为,如静脉注射毒品、不安全性行为等在男性中的发生率远高于女性。但随着该病毒的扩散,越来越妇女被卷入其中[4].到2003年底全世界女性感染者首次接近半数。在艾滋病被确认进入第25个年头的今天,全世界感染HIV 病毒的妇女已达到了48%.尤其是在以异性性传播为主的撒哈拉以南非洲地区,HIV 感染呈现出更明显的“女性化”趋势,2005年在2,580万成年和儿童感染者中,15-49岁的妇女达1,350万,占15-49岁成年人的57%,与2003年的数字持平。15-24岁女青年感染的机率比同龄男性至少高出三倍(UNAIDS and WHO,2005)。

  像全球趋势一样,中国艾滋病变动图景的一个惊人现象是感染者中男女比例的急剧变化。据国务院防治艾滋病工作委员会办公室和联合国艾滋病中国专题组联合发布的《2004年中国艾滋病防治联合评估报告》,我国艾滋病病毒感染者中的女性比例已从1998年的15.3%上升到2004年9月底的41%(见表1)。随着女性感染者人数的增加,母婴传播的危险性也大增。各类风险人群高危行为的交互作用有可能使所有性活跃的女性处于风险之中。国际上女性比例不断攀升的模式,也不幸在中国得到了印证和复制。尽管有前车之鉴,1980-90年代未采取得力措施和行动迟缓无疑加剧了妇女的风险。由于缺乏有效的药物和疫苗,全球性预防努力的主要战略仍立足于鼓励避孕套的使用。但各种研究显示,无论在商业化性活动、临时性伴(如同学、同事、熟人间的婚前和婚外关系),还是在夫妻或长期性伴中,避孕套的使用率都是很低的,其中配偶之间的风险最有可能被低估,已婚妇女因而最有可能受到非保护性行为的威胁(Parish and Pan,2006;Yanget al ,2005)[5].婚姻和妇女洁身自好已不足以保护妇女免受艾滋病侵扰。从上述统计和事实不难看出我国HIV/ADIS流行的社会性别色彩和未来发展路向。

  

  HIV/AIDS传播的社会途径毕竟植根于不平等的男女权力关系乃至更大的社会结构网络。中国妇女并非铁板一块,但以农村女性为主体的卖淫和卖血妇女首当其冲遭受艾滋病侵害却是不争的事实。从历史的眼光来看,这一灾难的降临似乎并不是偶然的,而是先前或明摆着或隐伏的各种危机的的凸现。这对于一个有13亿人口、9亿多农村户籍人口的大国来讲无疑是无法规避的挑战。鉴于农村妇女经历的复杂性和多样化,下文将重点就农村已婚留守妇女和外出打工女性艾滋病风险与脆弱性的深层次原由做一些剖析。

  三、乡村社会性别分化——经济全球化冲击下的人类发展悖论

  正如人权与大众健康互为关联一样,妇女权利同妇女健康状况也直接相关,因为所有疾病都是同社会过程交织在一起的,社会地位的不同会使人们处于不同的风险之中(Lorber(1997:89)。中国乡村艾滋病危机与男女户内外社会经济不平等的关联性也不例外。男女不平等不仅加速了艾滋病的传播,亦成为有效和可持续的艾滋病干预的一大挑战。然而,两性的个人高危行为和社会脆弱性又是深嵌在经济全球化背景下地区、城乡、社会群体的结构性不平等之中的。在当下不平等的世界中,社会性别分化同上述社会经济不平等互为交织塑就了不同妇女个体和群落各不相同的境遇和命运。由于就业、保健、教育、决策等方面普遍存在的根深蒂固的性别偏见,乡村妇女中无论留守者抑或流动者无疑都比男性面临更严峻的来自艾滋病的威胁。

  (一)深嵌于农民边缘化情境中的女农边缘化

  改革开放以来,即便是地处偏远山区的农村社区也日益被全球化所裹胁。农村庞大的性活跃青年人、大规模的人口流动、正在变化的性行为与观念、大量存在的卖淫嫖娼、多个性伴侣、女性生殖道感染以及破损的农村三级保健网与恶劣的医疗卫生条件,再加上农村人口主要采取长效措施、很少使用避孕套,艾滋病相关知识的知晓率低,自我保护意识差,凡此种种皆使乡土中国成为艾滋病滋长和蔓延的沃土。国家人口与计划生育委员会主任张维庆精到地将中国人口之难概括为五个方面:人口总体素质不高、流动人口规模庞大、出生性别比持续攀升、艾滋病呈蔓延之势以及贫困人口脱贫难度增大。艾滋病之外的另四个因素的交互影响无庸置疑加剧了前者的蔓延,而这一切在农村表现得尤为明显。

  按第五次人口普查数据,15-64岁城市人口中只有2.5%从未受过任何教育,农村的这一比例高达8.7%.城里人14%为小学文化程度,而农村只受过小学教育的达39%(China Development Research Foundation and UNDP,2005:9)。从分性别的文盲率来看,全国15岁及15岁以上人口的文盲率是11%,其中男性为6.1%,妇女为15.9%,女性是男性的2.6倍(同上,2005:11)。文化程度的高下会对健康知识的知晓程度产生一定的影响。卫生部发布的《2004年中国居民艾滋病常识及态度和行为状况研究报告》揭示,能正确认识“咳嗽、打喷嚏”、“蚊虫叮咬”不会传播艾滋病的农村居民只有33%,城市居民的相应比例为69.9%;就共用马桶、浴室、游泳池等不会传播艾滋病的正确认识率而言,农村和城市居民分别为29.8%和48.8%.从安全性行为和意识来看,城市居民经常使用安全套的占10.9%,偶尔使用的占54.8%,而在农村地区经常使用者仅占5.4%,偶尔使用者为71.5%.可见,农村人口在艾滋病传播途径与预防措施知识和预防意识方面远低于城里人。可以想象得到,农村妇女的艾滋病知识的知晓率会更低,防范意识及防范能力会更差。

  农村贫困引发了更多迁徙,而艾滋病时代的大规模人口流动又为该瘟疫的传播提供了现成的管道(Cohen ,2004a ;Yang,2004)。由于全球化带来的风险,农户这个经济单位出于理性选择不得不总在配置自己可以支配的劳动力(Hu,2005)。自刚性的城乡二元体制被冲破了缺口之后,从农业中游离出来的数以亿计的剩余劳动力开始了先是“离土不离乡”继而是“离土又离乡”的蔚为壮观的非农转移。始自1990年代,大约有8千万到1亿多青壮年进城务工经商。根据2000年人口普查,我国有1.31亿流动人口,到2004年增加到了1.4亿(China Development ResearchFoundation and UNDP ,2005),其中大部分是来自农村的青壮年。他/她们很多人是背井离乡只身远游的。漂泊在城市夹缝中的失意者又不时返回故里。在未来几十年,中国人多地少的小农经济格局将基本保持不变,还有2-3亿人口源源不断从农村转移出来也将是不可逆转的发展趋势。

  然而,打工经济毕竟充满了不确定性,外出务工经商也未能使许多人从根本上改变了其个人和家庭的贫困。只要小块地作为最低安全阀的国家政策依旧维持,就如费孝通20世纪30年代在云南观察到的,很少有人能靠种地来发家致富(宝森,2005)。我国GDP 年增长率26年连续保持在9.6%以上,乡村经济自改革以来也出现了惊人增长,农村绝对贫困人口从1978年的2.5亿一路降为2004年底的2600万左右,但由于长期城乡二元结构的壁垒,入世后的国际竞争实际上加剧了弱势农民的困境,脱贫难度也相应增大。一个无可争辩的事实是,大部分乡村居民并未充分享受到经济快速增长带来的福祉。

  河南、山西、湖南、山东、河北等省份商业性非法采血活动在1990年代上半叶的兴盛,正是经济全球化背景下当地“三农”困境和健康事业畸形发展的一个折射。艾滋病在中原大地肆虐的根源可直接追溯到上个世纪80末到90年代中叶很红火的“血浆经济”。河南很多地方当时发展经济口号是“要想奔小康,就去卖血浆。”(张继承等,2000)。在当地卫生及其他政府部门的动员下,许多农民尤其是妇女为摆脱贫困而去卖血。官方统计河南等7省共有2.5万人因卖血而感染,但这个数字遭到在河南从事过艾滋病事业的专家的质疑[6].根据对山西曾设立采血中心的一个镇12个村538名被访者的调查(Qian et al,2005),农民卖血的最主要原因是需要钱(占60.5%)。46.2%卖血者一生中卖过2-9次血,3.4%卖过100多次。这些陷入悲剧中的人们每次卖血才得40元左右(Cohen ,2004b )。而卖血过程中交叉感染导致的不治之症更使贫困家庭雪上加霜。

  以豫东南的重灾区为例,这里人多地少,土地贫瘠,人均耕地仅1亩左右。长期以来,解决温饱成了当地农民基本生存策略的一个主要目标。在“快速致富”驱使下,无数15-60多岁的男女农民纷纷加入了这场卖血致富的行列。在上蔡县文楼行政村3000多人口中就有1000多人卖过血。村里十多岁以上的人几乎都涉足过,年龄大的六十来岁,小的只有十几岁(张继承等,2000)。因缺乏对艾滋病的知识,感染者又直接或间接将病毒传染给伴侣和子女。1999年,湖北医科大学第二附属医院的桂希恩教授在该村有选择地抽取了11份血样,结果10份HIV 呈阳性;他第二次在自愿化验的村民中抽取155份血样,其中96份HIV 呈阳性,艾滋病病毒感染率竟然高达61.9%.文楼村共有感染者670多人。河南新蔡县东湖村也有600多人卖过血,其中231人被感染,1/4已死亡(Cohen ,2004b )。在卖血的贫困农民中,妇女究竟有多少迄今尚未有确切的统计。但据一些报导,为了照顾家中作为顶梁柱的男人,卖血的女性人数比男性更多,因而也遭受了更严重的血液污染带来的危害。