原载《中国卫生经济》2005年4月第4期第24卷(总第266期)

  摘要:建立农村医疗保障制度是当前紧迫而尚未解决的问题。通过我国农村合作医疗保险实践和理论研究的回顾和反思。提出构建农民医疗保障新模式的一些原则。

  关键词:农村;合作医疗;保险

  建立医疗保险制度,提高农村人口的医疗卫生保健水平,是全面建设小康社会的重要内容。随着社会主义市场经济体制的建立和逐步完善,农村原有的医疗保健网络迅速解体,农民的医疗保障几乎完全变成了自费医疗,越来越多的农民无力承担日益增长的医疗费用,农民健康出现相对或绝对恶化,因病致贫返贫现象增多,传染病和地方病的发生率上扬,农民卫生保健成为重大的政策经济问题。我国几乎在推进经济体制改革的同时,就对如何为农民提供医疗保障的制度服务进行了探索。近年来,国家对农民出台了医疗保障政策,并称之为新型的合作医疗制度,但是,这些“新的制度”目前只停留在试点阶段。在面上短期内还不能推开。因此,要构建与社会主义市场经济体制相适应的农村医疗保障制度新模式,总结经验并进行理性上的反思,同时避免实践上的盲目性已是当务之急。

  1、农村合作医疗的历史回顾

  我国农村合作医疗最早出现于抗日战争时期的保健药社和卫生合作社,至今已有几十年的历史,随着农村合作化运动的掀起和农村集体经济地位的确立,合作医疗制度得到了空前的发展。1958年,全国合作医疗覆盖率达到10.00%,1962年接近50.00%,到上世纪70年代中期则达到90.00%,这项制度并于1978年被载入了宪法。但是,自上世纪80年代初期的农村经济体制改革以后,许多地方的农村合作医疗组织迅速解体,到1989年,全国的覆盖率降至4.80%[1].从上世纪90年代初期开始,国家重新重视农民医疗保障,并认为,加强农村卫生工作,关键是完善农村合作医疗制度。从1996年起,国家卫生部在全国选定地方进行农村合作医疗试点,依靠地方政府的行政推动力重新建立合作医疗组织,可以说这是农村合作医疗发展的良好政策机遇,但是这一制度建设的结果却难如人意,到1998年,全国农村合作医疗覆盖率还仅为6.50%,即使在情况最好的一类农村也只有22.21%[2].

  实践的停滞对理论研究提出了挑战,大量的研究集中于两个方面:一是对农村开展医疗保险制度的经济可行性进行论证,认为只有在经济条件较发达的地区才能发展农村合作医疗制度。二是对合作医疗组织本身运行机制的研究,主要集中在筹资机制、补偿机制和支付机制3个方面。在筹资机制上,强调要科学地厘定费率和选择农民缴纳保险费方式:在补偿模式上,有3种可选择的模式:“保大不保小”、“保小不保大”和“保大又保小”;在支付机制上有预付制和后付制[3-4].同时认为新型农村合作医疗制度难以起动的重要问题是基金筹集困难,缺乏政府投入。集体负担不能及时到位,而筹资的主要难度是如何向农民筹资。其含意指向是,农民如果主动自愿的缴纳了基金费用,则合作医疗制度的核心问题就得到了解决,合作医疗的复兴就没有根本性的困难。

  然而,上述论点并没有为合作医疗制度的重建或者在农村推行医疗保险措施提供良方,反而把合作医疗制度的思路设计推进了两难境地。农村实行联产承包责任制后,大部分集体已没有经济来源,不可能为合作医疗进行融资;而国家,在当前情况下也不可能为农户安排更多的社会保障资源。农民在市场经济条件下,由于农工产品贸易条件限制,也不可能提供更多的资金用于合作医疗。反过来讲,即使与经济水平相适应的筹资问题得到了有效解决,是否就能完全肯定合作医疗制度能够重振呢?事实上,卫生保健措施的设计是一个世界性的难题,当今即使在经济非常发达的西方国家,仍然为医疗保险制度所困绕。就我国目前的经济发展水平而论,同改革开放之前相比较。经济条件肯定好转多了,而现在合作医疗的效果远远差于前一个时期,由此,我们可以断言,经济水平的高低不是农村合作医疗生存与健康运行的决定因素,甚至不是主要因素。那么,合作医疗的衰落只能从制度环境方面来找原因,据此得出的基本结论是,现存的合作医疗制度框架,虽然不能说是计划经济体制的必然产物,但却可以说计划经济为其提供了必要的制度环境,而市场机制的确立则是其崩溃的根本原因。因此,要重建合作医疗,必须构建新的制度结构。

  2、市场经济条件下建立合作医疗的理论困境

  合作医疗制度的政策推行者认为,合作医疗难就难在筹资,若在农民经济承受范围之内(一般为其可支配收入的5.00%),通过立法强制收取保险费,则合作医疗复兴的困难就可以迎刃而解。一般的理论界也认为,对于信息不对称而存在逆选择的市场,会导致市场失败,因而需要政府干预,这也是市场环境下需要政府存在的理论依据之一。我们认为,建立合作医疗组织并强制推进合作医疗,在理论上面临着巨大的挑战。

  首先,合作医疗组织缺乏理论支撑,既不能体现社会公平,又不能保证效率。在均衡保险费条件下,合作医疗的参与者存在外部性,部分成员的个人收益高于社会收益,另一部分人的个人成本大于社会成本,也就是说一部分人对另一部分人造成了损害,合作医疗组织实际上暗含了这种损害的合理性,认为健康状况好者对健康状况差者承担医疗费用是合理的,但从整个社会的角度来说,这是有失公允的,为什么只要这部分农民承担社会成本而不强制社会中最富有的阶层者来承担呢?科斯曾指出,避免对乙的损害将会使甲遭受损害,必须解决的真正问题是,是允许甲损害乙,还是允许乙损害甲?关键在于避免较严重的损害。如果合作医疗组织成员的相互损害是不合理的,则必须通过对获得外部收益的群体进行征税,而向那些受损的人群进行补偿这一方案显然是不合实际的,能够实行这样的制度就能够实行个人保险费率或差别保险费率,信息不对称的情况就会消失。进一步说,一般情况下合作组织内的成员是社会上相对的弱势群体,都应该得到保护。因此,收入的转移应是最富有的社会群体向合作医疗组织注入资金,其依据庇古早就论述过,由此社会福利才能达到极大化。国家通过税收和转移支付承担合作医疗组织的部分或全部成本,仅在政府的投人数量使得合作医疗组织的成本等于组织中最健康的个人成本,才能使所有农民的潜在需求转化为有效需求,出现制度供给曲线与需求曲线相交,实现供求均衡。但是,在我困财政资源配置方向的约束下,这一点在当前情况下是无法实现的。

  其次,个人外部性的存在,使得合作医疗组织不利于市场经济体制在农村迅速建立,外部性的典型弊陋在于模糊了个人产权,而产权明晰是市场机制发挥效率的基础,这也就是为什么在健康保险领域常常发生市场失灵的原因。而建立市场经济体制是我国当前和今后一个时期的重要目标,政府不会在市场机制尚未成熟之前,就干预市场的发展,这也不符合市场机制发展的一般规律。

  第三,目前强制组织合作医疗,农民不仅要承担大量的组织费用,而且减少了农民可支配收入,改变了农民激励方向,不利于农民增产创收。面临日益竞争强劲的国际农产品市场,农民经济能力的总体水平面对的不是好转而是相对恶化,加之农产品与其他产品(服务)相比,处于不利的贸易地位,由产业差别导致职业收入差距的扩大,以及整个社会意识形态转变对农民的冲击作用,农村合作医疗不可能大面积在低成本下运转。

  第四,合作医疗的组织者同时又是管理者,纯粹的大公无私的管理者是不存在的,管理者的任何决策都是偏向自身效用最大化。当然效用最大化并非个人收入最大化,正如经济人并非白利者一样,管理者作为政治人,其效用中包含有非货币化的因素。因此,管理者同合作医疗组织集体的利益并不能完全保证一致,通常是存在着很大的偏差。在对管理者无有效规制的前提下,会出现管理上的无效率,这一现象在农村合作医疗的实践中经常出现,由此,也会引发农民对合作医疗的不满。

  第五,难以准确地厘定费率。其原因来源于几个方面,一是农民对医疗服务的需求在一定收入条件下没有完全显示出来,依据通常的经济理论,当收入增加时医疗服务需求会增加,其原因是个人预算约束放松的结果,据1998年全国卫生服务调查资料显示,因经济困难,有37.70%的农民患病而未就医。也就是说,农民对医疗服务还有较大的潜在需求。合作医疗的供给相当于增加了农民个体的收入,增强了农民医疗服务有效需求的能力。二是在有医疗保险付费的情况下,对医疗服务的质量无论是供方或是需方,都有所提高,这是因为医方和农民出于各自利益的考虑,二者的边际收益都会大于边际成本,从而获得额外的效用。因此,依据医疗机构的记录厘定的纯风险费用往往滞后于有了医疗保险后实际发生的费用,即前者小于后者。由此,进一步推动了医疗费用的不断攀升,恶化了合作医疗组织的有效偿付能力。这不仅仅是对合作医疗,对于其他医疗保险也一样,成为其财务负担日益膨胀的重要因素。

  第六,医疗服务供给的约束降低了合作医疗的生存能力,相对于城市而言,农村医疗服务有效需求不旺,因此在卫生资料配置上,供给主体除非是强有力的政治任务之外,不可能把卫生资源向农村扩散,甚至已有的农村卫生资源有逃离农村倾向。同时,在农村,医疗供给的短缺使其特有的自然垄断性可能会增强,具有同等技术的医生,如果在农村行医,就会要求与城市医生有同等甚至更多的货币报酬来补偿其诸如城市文化生活方面的效用损失。到目前为止,这种代理人的寻租行为还没有一种合理的契约机制能够规避。

  3、构建农村医疗保障新模式的某些原则

  以上分析表明,市场制度规束下的农民已显示出理性主体的特征:利他主义意识的降低正是与市场竞争相适应的个人主义的强化,这正是制度转化的结果,也是市场期待其参与主体所应具有的行为,而并不是某些文人墨客哀叹的道德的衰落,反而正是这些人的意识要跟上时代的步伐。如果没有足够的外部财务扶持,而农民又缺乏足够的能力支撑,在充满信息不对称的健康领域,农民的博弈行为普遍存在,强制性的或自愿性的传统合作医疗组织结构都不具备存在的基础。因此,尽管曾经有过辉煌的经历,在实践中发生过巨大的作用,对它的离去总怀有不舍之情。但是,在今日中国的农村,甚至相当长的一段时间里,照搬照套原有的模式,只怕是旧梦难温了。

  但是,自上世纪90年代以后,地方性疾病在一些地方又重新抬头,病区人口近4亿,患病人数达6000多万人,且其中大部分在农村[6],与日益相对恶化的农民收入水平相结合,已成为部分地方部分农民生存安全影响的因素之一,正如有人所揭示的:“以农民为主体的社会变迁,在世界史上都是一个重大的政治问题”[7].由疾病可能诱发的社会政治性冲突,正是当今需要防止的。为此,必须依据我国农村社会经济发展不平衡的实际情况,适应市场经济机制建立的需要,分类指导,进行制度创新,才能开创农村合作医疗的新局面。

  首先,农村合作医疗提供的保障必须是低水平的,以提供初级卫生保健为主要内容。这与我国大部分农村地区,特别是中西部的农民卫生健康保健需要是相适应的。在农村城镇化和工业化程度较高的地区,农民通常可以从其他渠道获得较多的收入,对卫生保健需要层次较高,可先行一步建立与城市接轨的医疗保险制度,强化社会的医疗保障功能。

  其次,与低保障水平相适应,要确定合理的合作医疗组织规模,尽管风险分散的要求是任一组织的覆盖面越广越好,但是,由于受到信息不对称约束,监督、鉴定保险合约的成本随着组织的扩大而上升,同时,协调成本也会上升,理论上,当边际收益等于边际成本时,所决定的组织规模是最适度的,但在实践中,收益和成本是难以准确度量的,从现实来看,应以自然村落为群体组织合作医疗较为适宜。因为,在一个自然村的范围内,群体内成员的健康状况相互之间较为了解,信息问题可以得到较有效的抑制,能最大限度地降低监督费用。

  第三,合作医疗生存的第三个条件是,使其真正成为医疗保险合作社,要改变当前行政命令的管理办法,推行成员自己管理的民主形式,实行管理事项定期公开披露制度。前者,易于造成广泛存在的委托——代理问题,管理者的目标不是要使组织运作最有效率,而是使自己的效用最大化,在现有的中国政治体制下,管理者的效用理性更大地表现为政治人,个人政治资本的寻求往往使其有内在化的扩大组织规模的倾向,组织成员与管理之间以及由此与组织之间,在利益上就不会出现一致性,组织产品(医疗保险)就成为一种俱乐部产品,其结果,就会像“公用地”一样,被过度使用。后者,在很大程度上可以扭转这些不利影响。

  第四,调整卫生资源的政策性配置,在国家有限卫生资金投入约束下根据边际报酬递减规律,可逐步增大对卫生保健的比重,对农村合作医疗给予部分补贴,满足绝大部分人低层次的需要,从而,在整体上可以提高国民体系健康水平。

  第五,加快医药卫生体制改革步伐,培育规范性的市场竞争,减轻垄断程度,降低行业性租金,给消费者以实惠。具体地,在医疗行业加快执业医生资格制度的建立,消除个体医生从业的政策性壁垒,完善相关的法律法规;在药品行业,引入招标的药品市场定价机制,减缓药品购销中的高额回扣和暴利现象。从整体环境上,降低合作医疗的运行成本,增强其生存维持能力。

  第六,拓展合作医疗组织的功能,积极运用已筹集的合作医疗基金。中国现有的金融构成限制了农民对资金的可获得性。因此,导致了农村资金市场交易中的高利贷发生,试验表明,要管理措施得当,即使在较小范围内的资金运用都能获得较高的报酬。所以,对筹集到的保险资金,在组织内成员之间进行融通周转,不仅缓解了农民的困难,增强了合作医疗的可持续性,而且会增强合作医疗组织的吸引力。

  *教育部重大课题攻关项目“社会保障制度的完善与全面建设小康社会研究”的系列研究报告之一(项目批准号:03JZD0022)

  ①深圳大学经济学院广东深圳518060

  参考文献

  1、王禄生,张里程,我国农村合作医疗制度发展历史及其经验教训[J],中国卫生经济,1996,15(8):14—15

  2、马晓伟,调整辽宁农村医疗工作的基本思路[J],中国农村卫生事业管理,2000,20(12):6

  3、[美]R·H ·科斯,社会成本问题[A]上海:上海三联书店,1994.3—58

  4、[美]R·科斯,A ·阿尔钦,D ·诺斯,财产权利与制度变迁—产权学派与新制度学派译文集[C],上海:一l-_海三联书店。1994.3-58

  5、蔡仁华,农村医疗保障出路何在[N],人民法院报。2000,12.16

  6、邓大松,中国社会保障若干重大问题研究[M],深圳:海天出版社。2000,35

  7、许前席,作为政治问题的农民问题[J].战略与管理。2002,(1):l —4