医疗体制弊端与药品定价扭曲

  原载《中国社会科学》2007年第4期p89-103

  通过对中国医疗体制和药价管制模式的分析,我们发现公立医疗机构在药品零售环节上的双向垄断地位是导致药价虚高的根本原因,医疗服务价格低估导致的"以药补医"机制赋予了医疗机构抬高药价的合法权力,而收益率管制政策进一步诱导医院进销高价药品。此外,单独定价政策加之宽松的新药审批制度为药厂提高药价、医院购销高价药提供了便利。所有这些问题的出现根源于政府管制措施的失当。因此,解决药价虚高的根本措施是减少政府管制,放开处方药零售权,改革公费医疗和医疗保险报销制度,打破公立医院垄断。所谓的“医药分离”改革和“医院药品收支两条线”改革均无法实现抑制药价的目标。

  关键词:医疗体制弊端;药品价格;管制失当;药品零售双向垄断

  作者朱恒鹏,1969年生,经济学博士,中国社会科学院经济研究所研究员(北京100836)。

  *本文是中国社会科学院经济研究所朱玲教授主持的院重大课题"和谐社会与公平分配"以及加拿大国际发展研究中心(IDRC )和福特基金会资助项目"全球化与健康扶贫"的部分成果。作者感谢相关专家及匿名审稿人的评论,当然文责自负。

  "看病难"、"看病贵"已经成为目前社会生活中的突出问题。而药价过高问题是群众"看病贵"的一个重要原因。因此,控制药品价格、促使药品定价回归合理成为抑制医疗费用上涨、缓解群众"看病贵"问题的关键。为实现这一目标,首先需要弄清楚中国药品的定价机制,找到药价居高不下的根本原因。这正是本文的研究目的。

  近年来有许多文献探讨了国内药价过高问题。王淑敏[1]、刘华[2]等着重探讨了药品生产领域和流通体制存在的问题,梁雪峰[3]等则着重讨论了药价管制体制存在的弊端。陈文玲[4]更为系统地探讨了药价过高的问题,除上述几个方面外,她还讨论了医疗体制存在的问题对药品价格的影响。然而,囿于传统计划经济思维,上述文献均把问题归咎于政府管制措施不健全、不到位,因此提出的政策建议是进一步强化政府干预和管制。我们的分析则表明,强化政府管制于事无补,甚至事与愿违。另一些文献在讨论一些更为宏观的问题时涉及到了药品价格问题。如顾昕[5]、汪丁丁[6]等在探讨中国医疗体制存在的弊端时对药品定价机制存在的问题进行了简单的分析。孟庆跃[7]等在分析医疗服务价格体系存在的问题时讨论了药品定价对医疗费用及医疗资源配置的影响。由于这些文献的研究主题不是药价问题,因此并没有深入探讨中国的药价形成机制及药价居高不下的原因。此外,尽管上述文献多数都对药品方面的政府管制有所涉及,但均没有进行系统的分析。而余晖[8]是个例外,他较为系统地分析了中国药业的政府管制制度存在的问题,但其分析的着重点不在药品价格方面,因此也没有深入探讨政府管制对药品定价的影响。

  在参考已有研究文献的基础上,结合作者的调研,本文意在通过对中国药品生产、流通环节以及政府的药价管制措施的梳理,厘清造成国内药价虚高的根本原因。本文的基本结构如下,第一部分简单勾勒国内的药品流通体制;第二部分简要介绍当前的药价管制模式;第三部分说明国内药价的实际形成机制;第四部分分析造成国内药价虚高的体制性根源。在此基础上,第五部分提出相关的政策建议并指出改革存在的困难。

  一、中国的药品流通体制

  经济学的基本原理是,在一个竞争性市场上,能够长期维持的价格只能是等于供给成本的价格。供给成本包括生产、运输、储存成本以及税费等。换句话说,长期内自由竞争市场没有超额利润。如果一个市场长期存在超额利润,该市场肯定是缺乏竞争的垄断性市场。根据这一原理来分析药价高企问题,基本的结论是:药价过高,要么是因为药品的供给成本太高,要么是因为药品市场缺乏竞争,存在垄断。本文的分析表明,中国药价高企的根本原因在于后者。

  其中药品生产和批发环节也存在一些问题,导致这两个环节的成本偏高,因而也对药价高企起到了一些推动作用。在重点分析药品市场市场结构存在的问题之前,我们首先扼要描述一下中国的药品流通体制,同时简要说明国内药品供给成本偏高的原因所在。

  (一)传统的且至今仍占主流的药品流通模式

  在计划体制下,中国逐步建立了由国企垄断、以条为主、统购包销的三级医药批发体制:中国医药公司通过其下辖的大行政区一级医药批发站,向全国各省、自治区、直辖市医药公司即二级医药批发站调拨药品,二级批发站再向市、地、县级的医药公司即三级批发站分销药品,经过上述批发环节,医药进入销售终端,即医院、卫生院和药店等。

  上世纪80年代中期以来,随着经济体制改革的逐步深入,政府开始把医药商业推向市场,取消统购包销、按级调拨等规定,改指令性计划为指导性计划,实行"多渠道、少环节",一、二、三级批发站可同时从药厂进货,一、二级批发站也开始向医院售药,各级批发站的下属公司开始办企业进行药品销售,制药企业也开始进入商业领域从事销售活动,同时一些新开办的批发企业开始出现。其结果是,到1990年代末,国内形成了16000多家散、小、乱的医药商业企业。由此形成的医药流通模式至今还占据主导地位。这种医药流通模式如图1所示。

  

  图1中的实线箭头描述了传统的、并且至今占主体地位的药品流通渠道:从药厂进入一级批发企业然后顺序进入二、三级批发站,最后进入医院、卫生院、药店以及诊所。其实,对这种商品流通模式我们并不陌生,传统计划体制下大多数商品流通体制就是这种模式。当然,和传统体制下相比,现在这种多层级流通模式已经不那么严格,二、三级批发站可以直接从药厂进货,医院和药店如果有足够的规模也可以直接从一、二级批发企业甚至药厂直接进货,就像图1中虚线所示那样,许多大中城市的大型综合医院和一些规模较大的连锁药店现在就是这样。

  但是对于大多数中小城市的医院、乡镇卫生院以及零散的小药店和个体诊所来说,图1中的多层级流通渠道仍然是其主要的药品进货方式。不过,自1990年代以来,这一渠道流通的主要是处方药中的"普药"即低价仿制药,以及药店销售的非处方药。这些药品不需要代理公司的推介活动。

  图2的流通模式就其药品流通方式而言和图1没有区别。唯一的区别是这里流通的主要是进入大中型公立医院的药品,其中主要是后面将会重点分析的所谓"新药"以及进口药等单独定价的药品,此类药品大多是处方药,也有一些高价非处方药。这种药品流通的典型特征是尽管药品的配送流程和图1所示流程基本一样,也主要是由医药批发商来完成,但这些药品要进入医院,必须要有医药代表的推介活动。医药代表由代理公司管理。

  (二)新型医药流通模式

  由于普遍认为医药行业具有特殊性,故其一直是国家专控程度较高的行业。较之其他行业,计划经济模式在这个行业的退出也因此要缓慢许多。至上世纪末,国有医药商业流通企业仍然牢牢控制着医药流通领域。此后,国家连续出台相关政策推进药品流通体制改革,医药流通领域开始发生明显变化,医药行业市场化步伐加快,民营企业迅速崛起,国有医药商业主渠道一统天下的格局被彻底打破,其市场空间逐步萎缩,经济效益也逐年下滑。从1999年对民营资本略有放开至今,已经形成国有资本和民营资本平分秋色的格局。外资也开始进入中国医药商业,医药流通领域竞争加剧。同时,随着医药流通体制改革步伐加快,医药经营模式也在发生变化。

  零售连锁、现代物流配送成为药品流通的重要内容,完善医药供应链、优化医药供应链管理成为主要趋势。由此逐步形成了一些新型的医药流通模式,图3和图4分别给出了两种新型流通模式,这些流通模式对传统模式造成了极大的冲击。

  图3模式的特点是在某一地区形成一个药品集中交易市场,来自全国各地区的药厂在此建立销售点销售药品,来自全国各地的医院、药店、药品经销商来此买药。此模式的代表是由安徽华源医药股份有限公司经营的太和医药交易市场。医药交易市场采取现款现货的交易方式。

  这种模式我们也并不陌生,它其实就是一种集贸市场模式,一手交钱一手交货。

  

  在图4模式中,医药批发企业同时从事批发、零售业务,该企业和众多制药企业直接建立稳定的供货关系,建立全国性分销网络及区域性物流配送中心,并在各地区建立连锁药店。同时和各地区药品经销商以及医院建立稳定的供货关系,通过各地区的分销网络将医药需求信息传递到医药批发企业,医药批发企业向药厂发出订单,药厂按订单要求把药品发送到各地区物流配送中心,然后由此向当地的连锁药店、药品经销商和医院供货。这一模式极大地加快了供求信息传递,大大减少了药品流通的中间环节,缩短了业务流程,明显加快了药品的配送速度,显著提高了资金周转率,且极大地降低了销售成本。该模式的核心优势就是其高效的物流配送。

  概括地讲,其核心竞争力是效率高,成本费用控制得好。如该模式一般具有"现款现货"、"量大价低"的特征,尽管采用现款现货交易方式,但由于资金周转速度比传统模式快一两倍,因此资金占用量却明显低于传统模式。在国内,这种模式非常适合于普药以及非处方药产品的分销,但它不适合于新特药销售,因为前者的销售不需要面对面的药品推介和针对个人的营销活动,而后者的销售不能没有这种营销活动。故此种模式的终端客户基本都是药店、县医院、乡镇卫生院以及民营医院这样的中小客户,公立大中型医院一般不接受这种供货模式,这也是此种流通模式发源于我国中西部地区的原因所在。

  图4模式我们其实也并不陌生,家电销售领域的国美和苏宁两家全国性连锁零售公司就是这种模式。差别仅在于医药这种商品相对特殊一些,因此对仓储和销售有更高的经营资质要求。

  需要指出的是,尽管在医药流通领域已经出现图3、图4所示两种新型流通模式,且二者均具有流通环节少、效率高的明显优势,但图1、图2所示两种模式却仍然是国内医药流通的主要模式,在整个医药销售总额中占到70%以上的份额,其中的根本原因在于我们后面将要重点介绍的政府管制失当导致的药品终端销售环节的公立医院垄断格局,这种格局极大地限制了图3和图4两种流通模式的发展。

  

  (三)药品生产、批发环节成本偏高的原因

  尽管造成中国药价高企的根本原因不在生产和批发环节上,而在于医疗体制存在的弊端导致的医疗机构行为扭曲。但药品生产和批发环节也存在一些问题,导致这两个环节的成本偏高,从而对药价高企也起到了一些推动作用。

  其中,药品生产环节存在的主要问题是:制药企业数量众多,生产集中度低、生产能力严重闲置,抬高了生产成本。目前全国有近5000家制药厂,其中小企业占三分之二以上。此外,全国药品生产结构雷同,生产能力严重过剩。全行业设备利用率不足一半,设备闲置意味着固定资产折旧抬高了药品的生产成本。当前,全国制药企业的平均利润率不到8%,在全国十二大工业行业中列倒数第二位,医药企业亏损面达到30%,企业亏损面和亏损额均呈扩大之势「9」。

  因此,从生产环节来看,药价"虚高"的原因不是来自于药厂的高利润。这个环节上对药价的推动主要来自于规模小、设备闲置导致的生产成本偏高。

  批发环节存在的主要问题是:批发环节过多,行业集中度低、规模化程度低、物流配送水平低;经营费用高,导致药品流通成本过高。尽管上世纪90年代中期以后先后出现了上述图3、图4所示的新型流通模式,但迄今为止占据主流的流通模式还是图1、图2所示的流通模式。这种流通模式环节过多,极大地抬高了流通成本。平价药房的出现凸现了药品流通领域的高成本。

  和普通药房相比,平价药房价格的平均降幅大多为30%-45%,依然有10%左右的利润空间。

  原因在于平价药房多数是从制药企业直接进药,大大减少了中间流通环节,明显降低了进货成本,因此具有较强的成本优势。

  事实上,近年来药品批发领域的利润率一直走低,整个行业的平均纯利润率不足017%.所以,药价"虚高"的原因不是来自于批发环节的高利润。这个环节对药价的推动主要来自于环节多、经营管理效率低导致的医药流通成本过高。

  总体说来,造成药品生产和批发环节上述主要问题的原因并没有产业独特性,这些问题几乎是地方国有企业曾经占据主导地位的产业的共性问题。解决这些问题的根本措施也基本一致:首先是放松管制,放开竞争;从目前国内有近5000家制药厂和8000家左右药品批发企业这两个数据看,我们的进入管制措施毫无效率可言,不如放松管制,通过促进竞争实现优胜劣汰和适度集中。其次是消除地方保护,消除所有制歧视,打破地区市场分割,目的同样是促进竞争以实现优胜劣汰、适度集中和效率提高。

  从发达国家的经验看,药品生产和批发环节的市场集中度提高,有助于政府对药品市场监管的有序和有效,而且也有助于降低监管成本。但有一点需要强调,即这种市场集中度的提高必须是市场自由竞争的结果,而决不能是什么政府主导的"强强联合"或者"整顿市场秩序"的结果。其中的道理非常简单,那就是只有自由竞争才能实现真正的优胜劣汰。

  二、政府对药品定价的管制模式

  直到1980年代后期,医药价格都是由政府直接制定,这是计划体制的典型特征。1992-1996年,国家曾尝试放开药品价格,结果药价飞涨。于是1997年国家又把药品价格重新纳入控制范围。

  2000年是中国药品价格改革史上的一个分水岭,原国家计委2000年7月发布《关于改革药品价格管理的意见》,基本建立了目前的政府药品价格管理体制,此后几经调整,但基本管制框架没有大的改变。根据原国家计委的上述文件,以及《价格法》、《药品管理法》、《药品价格管理条例》等法律法规确定的原则,政府现在采用如下两种方式管理药品价格:

  1.直接价格控制。对纳入《国家基本医疗保险药品目录》的药品和医保目录以外的少数生产经营具有垄断性和特殊性的药品实行政府指导价或政府定价。对这些药品,政府规定最高零售价。2004年医保目录改版后,政府实行价格管制的药品约为2400余种,占到全部药品种类的20%左右。其中,国家发改委负责医保目录中处方药的定价,省级价格主管部门负责非处方药的定价;各省还可以根据国家医保目录增减15%药品,由省里来定价。

  尽管医保目录药品仅占全部药品种类的20%,但其销售总额却占全部药品销售额的80%「10」。

  同时,原国家计委于2000年11月发布《关于单独定价药品价格制定有关问题的通知》,明确规定制药企业可以对政府定价的药品申请单独定价。其中规定,无论进口的、进口分装的还是国产的,如果国内市场上同种药品是由多家企业生产的,"只要其中一家企业认为其产品的质量和有效性、安全性明显优于或治疗周期、治疗费用明显低于其他企业同种药品、且不适宜按《政府定价办法》规定的一般性比价关系定价的",就可以申请单独定价。此外,拥有自主知识产权但已超出知识产权保护期的原研药,也可申请单独定价。必须指出的是,单独定价也是由政府价格主管部门确定最高零售价,而不是由企业自主定价,只是这一政府定价明显高于其他同类药品政府定价。

  医保目录以外的药品,由企业自主定价。企业自主定价要上报相应物价主管部门进行形式上的审查,以及在网上公布等。

  2.药品集中招标采购。药品集中招标采购1999年试行,2000年全面推广。药品招标采购的一个突出特点是顺加作价。根据2004年9月国家发改委制定的《集中招标采购药品价格及收费管理暂行规定》,中标药品零售价格的核定,实行以中标价为基础顺加规定流通差价率的作价方法。属于政府定价范围的药品,中标零售价格不得超过价格主管部门制定公布的最高零售价格。其中,中标药品零售价格核定公式为:

  中标药品零售价格=中标价×(1+规定的流通差价率)

  其中规定流通差价率实行差别差价率,价格高的品种顺加低差率,价格低的品种顺加高差率。

  具体差价率由省级价格主管部门确定。医疗机构实际的差价率可以低于政策规定的差价率。

  三、实际的药价形成机制

  上述政府的药价管制模式体现了政府的管制意图以及政府所希望的药品价格形成机制。但是,实际的药价形成机制却未必合乎政策意图。下面我们来看一下通过医疗机构销售的药品的实际价格形成机制。先介绍实际的药价形成机制是怎样的,至于为何形成这样的价格形成机制,将在下文予以说明。

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