摘要:本文在描述了1949年以来的中国医疗制度的演变历程之后,估计了医疗需求的统计方程,并利用此需求方程解释了中国医疗需求的快速增长,以及在供给无法增加情况下需求增长所导致的医疗价格快速上涨。医疗服务供给的增长停滞则被归咎于中国医疗的国营供给体系。然后,本文用江苏省宿迁市的医疗改革经验证明了医疗供给民营化的正面影响。最后,针对政府对城市和农村人口制定的医疗政策进行了介绍和评价。

  关键词:医疗需求;医疗供给;城市;农村

  邹至庄(Gregory C.Chow ),美国普林斯顿大学经济系教授,通讯地址:Department of Economics ,Fisher Hall ,Princeton University,Princeton,NJ 08544,U.S.A.。电子邮箱:[email protected] ,个人主页:http://www.princeton.edu/~gchow

  作者感谢黄丞、林相森、Uwe Reinhardt 、沈艳和由George Tolley 组织的在芝加哥大学举行的“中国西部经济发展会议”的参加者等人提出的意见和建议,感谢Thomas Wu 出色的助理工作,还要感谢普林斯顿大学的经济政策研究中心和邹至庄计量经济学研究中心在本文准备过程中给予的资助。

  一、导论

  拥有十三亿人口的中国受到了广泛的关注,这包括对中国从1978年以来所创造的经济发展奇迹的关心,更包括对相当一部分的农村人口医疗状况恶化问题的广泛讨论。本文第二部分回顾了1949年到1980年期间中国在改善人口健康状况方面所取得的成就,并描述了1980年以后医疗卫生系统的变化。

  第三部分估计了医疗需求的统计函数。第四部分揭示了一个令人震惊的事实,那就是,从1989年到2004年中国的人均医疗供给基本没有增长,而与此同时,几乎所有其他的消费品的产出都有较快的增长。我分析了中国医疗供给状况的成因,并用江苏省宿迁市最近的改革经验作为例子证明了民营化可以迅速提高医疗供给。

  对政府政策的评价被安排在第五部分。第六部分是全文的结论。

  二、中国医疗制度的演变

  自从1949年以来,中国政府积极地致力于改善人民的健康。年死亡率的下降是人民健康水平提高的指标之一,它从1952年的1.7%下降到1980年的0.634%,参见Chow(2002)或邹至庄(2005)中的表12.1.而另外一个指标期望寿命在50年代初期为40.8岁,到60年代初期变为49.5岁,到70年代末期经济改革起步时则达到了65.3岁(见世界经济展望:2004版:http://esa.un.org/unpp/p2k0data.asp)。

  与此同时,很多疾病被消灭或者得到有效控制,政府实施了很多卫生政策和保护人们健康的政策。到1980年为止,医疗人员和医疗机构的数量已经很大,详见Chow(2002)第212至213页。

  在1978年经济改革之前,农村公社的医疗服务是通过一个三级系统来实现的,这个系统的管理和筹资均由当地政府负责。在第一个层级,诊所里的赤脚医生提供预防性和基本的医疗服务。较严重的病人则被转到第二个层级,即公社医疗所。

  公社医疗所的门诊部为每公社1万到2.5万的人口提供服务,每个医疗所约有10到30个床位,工作人员主要是级别比较低的医生。重症患者则被送到第三个层级,即医生级别较高的县医院。把赤脚医生组织起来向农村人口提供医疗服务的这种“合作医疗体系”(CMS )是中国农村公社制度的一个组成部分,其资金来源于公社的福利基金。相关内容详见魏之(1982)。

  可见,农村合作医疗体系具有双重角色,一个是医疗卫生服务的提供者,另外一个是农民医疗保险基金。如果公社领导人可以控制所有的资源,包括资金、人员和医疗用品,医疗服务就可以以计划经济的模式适当地提供给农村患者。但这并不是说一定比民营供应好。

  经济改革之后,上述医疗体系随着公社制度的弱化而解体了。在很多贫困地区,由于在原来的体系下应该承担提供医疗服务责任的当地政府无法获得足够的税收收入,医疗设施和服务质量都变差了。而赤脚医生发现进行农业生产或者建立私人诊所更有利可图。同时,农民收入上升引起农民对更高质量的医疗服务的需求增加。于是,医疗服务的有限供给就导致了医疗价格上涨。低收入的农民没有能力消费与原合作医疗体系下质量相同的医疗服务。World Bank(1997,第3页)报道:现在,随着公社制度逐渐被取代,农村合作医疗体系失去了其以公社为基础的资金来源。当公社最终彻底消失时,合作医疗体系也不存在了。现在,只有10%左右的农村人口拥有某种由社区出资提供的医疗保险了,比保险覆盖率最高的1975年的85%低了很多。大概7亿农村人口不得不自己掏钱支付所有的医疗费用。在没有保险的情况下,医疗费用会使患者遇到不能及时接受治疗、甚至完全得不到治疗、资金困难和陷入贫困等问题。

  对于经济改革前的城市人口,附属于国有企业和其他政府部门的医疗中心和医院为他们的工作人员及其家属提供医疗服务。随着90年代城市经济改革的开展,国有企业开始经济独立、自负盈亏,并缩减规模。国有企业和政府部门都面临着员工医疗资金的困难。在将国有企业重组成股份制企业以使它们从沉重的福利负担中解脱出来的过程中,政府部门逐步建立了一个新的医疗保险体系,以替代旧的体系。在1998年开始建立的新的保险体系中,保险资金由三部分构成:政府经费;员工上缴其工资的2%;员工所在的企业上缴员工工资的6%。非国有企业也可以加入到这个医疗保险体系中来,它们也可以支付足够高的工资让员工自己购买保险。换句话说,政府在国有企业的逐步改革过程中为城市人口建立了一个新的医疗保险体系,为他们的医疗提供了保障。但是,对于农村人口却没有类似的保险体系。

  除了政府部门的忽视,农村人口得不到足够医疗卫生服务的另外一个原因在于他们的低收入。表3说明城市与农村居民两者收入与医疗支出的差别。总之,由于政府的忽视和收入差距的影响,中国的农村人口比城市居民接受的医疗服务要少得多。这是当前中国最严重的社会经济问题之一。

  三、医疗需求的统计方程

  我们将在这部分采用消费者需求理论来解释医疗服务供给的数量、医疗服务价格与国民收入之间的关系。估计出的统计需求方程可以用来解释医疗支出对GDP比例的变化。

  近些年来,中国医疗支出快速增长,远超出GDP 的增长。医疗支出与GDP 的比例(二者的数据分别在表1和表2中)从1995年的2257.8/58478.1=3.86%上升到2003年的6584.1/116741.216-17=5.64%。这一事实在本部分的结尾解释。表1显示,在医疗总支出中政府预算只占16%-17%,而个人支出占了55%-60%.个人支出占多数的事实使得采用需求理论解释医疗支出具有合理性,因为消费者需要自己付费。

  

  医疗的需求方程可通过两种方法估计出来:(1)只采用宏观的时间序列数据,(2)用横截面数据估计收入弹性,从而与时间序列数据结合起来以改善对价格弹性的估计。本文的需求分析关注的是对医疗服务的需求数量与收入或者收入分配的关系,而不是象Deaton(2003)等把健康状况,如人口的死亡率或者预期寿命作为研究对象。

  表2给出了医疗服务数量Q 、GDP 、医疗服务的价格指数pr、消费者价格指数CPI 和人口数等时间序列数据。

  

  来源:CPI (1985=1.00)来自中国统计年鉴2005,表9-2;GDP 来自表3-1;Price index pr for health care services 来自1997年至2004年中国统计年鉴中的表“分类价格指数”里的“医疗和医疗服务(上一年=100)”(1997年统计年鉴中列出的的是1996年的数据,其值为1.124,1995年的值设为1)。

  医疗服务的数量Q (表2中的第五列)在本文被定义为表1中的医疗支出对表2中医疗服务的价格指数pr(1995年为1)的比值。它表示的是用1995年价格衡量的医疗服务的数量。从表中可以很明显看出,中国的医疗服务的价格上涨很快。我们进一步把医疗的相对价格p 定义为医疗的价格指数pr除以表2中的消费者价格指数CPI ,并把实际收入Y 定义为名义GDP 除以CPI.令q 和y 分别表示人均医疗服务数量和人均收入,分别等于Q 除以人口数和Y 除以人口数。用从1995年到2003年的9个年度数据做lnq 对lny 和lnp 的回归,得到如下结果:

  lnq =1.178(。395)lny –0.707(。222)lnp –2.564(。490)

  R2/s =0.635/.0449(1)

  医疗需求的收入弹性为1.178,其标准误为0.395,价格弹性为0.707,其标准误为0.222.这里得到的估计值都是比较合理的。下面将看到,此处的收入弹性的估计值与用横截面数据估计得出的城市和农村人口的需求弹性的估计值比较吻合。

  

  来源:2002年的城市数据来自中国统计年鉴2003,表10-7;

  2002年的农村数据来自表10-23(年鉴中没有更早年份的农村数据)。

  接下来,我们用横截面数据来估计医疗需求的收入弹性。表3列出了2002年城市和农村家庭5个不同的收入群的家庭人均药品和医疗支出的横截面数据。如表4所示,做人均医疗支出的对数对人均所有支出的对数的回归,得到城市居民的总支出弹性为1.080(标准误为0.023),而农村居民的对应估计值为1.003(标准误为0.023)。两个回归的R2分别为0.9981和0.9980.表4也列出了用2004年数据所得的估计值,结果相似。因为2004年在我们的样本期外,我们把2002年的估计值与时间序列数据结合起来以改善价格弹性的估计值。虽然60%的中国人口是农村人口,但是由于他们的医疗支出比城市人口的要小,我就简单地把1.080和1.003的平均值1.042作为需求收入弹性的估计值(如果总支出与收入的比例相同,总收入弹性与总支出弹性相等)。这个估计值非常接近于仅用时间序列数据得到的方程(1)中的结果。

  

  给定收入弹性为1.042,再用时间序列数据做[医疗服务数量的对数–1.042×实际收入的对数]对医疗价格的对数的回归,得出需求的价格弹性,结果如下:

  [lnq -1.042lny]=-0.633(。047)lnp -2.733(。034)R2/s =0.9633/.04198(2)

  此前的收入弹性的横截面估计值的标准误和方程(2)中的价格弹性的标准误都很小,这使我们可有信心地在后面用这些估计值来讨论医疗需求的趋势问题。

  为了处理联立方程偏误的问题,做lnp 对[lnq–1.042lny]的回归,得到回归系数为1.522,其标准误为0.112.价格弹性的估计值是1/1.522=0.657,因为它与0.633很接近,联立方程偏误的问题在这里并不严重,我们可以放心地用方程(2)来解释和预测医疗需求。

  下面我们用省份数据进一步证明我们算出的收入弹性的可靠。如果把lnp 加到需求方程(1)的两端并进行代数变换,我们得到,

  ln(pq)=c+alny+(1-b )lnp+e(3)

  如果方程(3)右边的lnp 与lny 不相关,我们可以把(1-b )lnp+e作为残差项。用各省的人均医疗支出pq和人均收入y 估计收入弹性a.当然,人均收入高的省份居民可能会支付较高的医疗价格。不过,方程(3)中的价格p 是指为了得到相同质量的医疗服务所要支付的价格,因此如果人均收入高的省份支付了更高的价格,我们假定所消费的产品或者服务具有更高的质量。

  用省份数据估计出的结果见表4的最后两行。此处结果与前面用家庭数据估计结果比较接近,不同之处在于此处的农村人口的估计结果比城市人口的估计值要大,这与前面结果相反。但是这两种结果之间的差别并不说明它们是矛盾的,可以用它们的标准误来解释。例如,对于2002年来说,差别较大的是城市人口的估计值,省份数据估计值为0.869(0.189),家庭数据估计值为1.136(0.046))二者相差0.257.但是,两个估计值之差的标准差等于0.1892+0.0462的平方根,即0.195,它和两个估计值之差大致差不多。

  利用省份数据回归可以研究城市和农村人口在各省之间收入不平等和医疗支出不平等之间的关系。把收入不平等定义为各省人均收入对数的标准差s (ln y),类似地,把支出的不平等定义为各省人均医疗支出对数的标准差s (ln(pq))。

  由于ln(pq)对ln y回归所得的相关系数R 等于收入弹性a 与比值s (ln y)/s(ln(pq))的乘积,我们可以得到:

  s (ln(pq))=(a/R )s (ln y)

  因此,度量医疗支出不平等的指数s (ln(pq)等于因子(a/R )乘以收入不平等指数s (ln y)。如果这个因子大于1,医疗支出不平等就比收入不平等更严重。给定a 的值,相关系数R 越小,因子(a/R )就越大。根据2004年数据,城市人口的因子(a/R )等于0.919/0.742,即1.239;农村人口的因子(a/R )

  等于1.162/0.799,即1.454.可见,无论对于城市人口还是农村人口,医疗支出在省际之间的不平等程度都大于收入的不平等程度。而且,农村人口的医疗支出的不平等程度与收入的不平等程度的比率比城市人口的这一比率大。

  需求方程(3)也可解释人均医疗支出迅速增长的现象。把方程(3)两边对时间求导得:

  dln (pq)/dt=1.042dlny/dt+(1-0.633)dlnp/dt (4)

  根据表2的数据,计算得到dlny/dt =(ln 2714.89-ln 1594.47)/8=0.0665,而dlnp/dt =(ln1-ln 2.36738)/8=0.1077.方程(4)的右边是收入效应1.042(0.0665)=0.0693和价格效应(1–0.633)(0.1077)=0.0395之和,所以人均医疗支出以每年0.1088的速度增长。

  医疗支出所占GDP 的比重从1995年的3.86%上升到2003年的5.61%。这种经济增长过程中医疗支出对GDP 比例的上升也可以通过需求方程(2)得到解释。

  从方程(2)两边同时加上lnp 并减去lny 得到:

  ln(pq/y)=0.042lny+0.367lnp-2.733(5)

  方程(5)右边的第一项表明如果收入弹性大于1,医疗支出的比例将随着人均收入的增长而上升。第二项表明如果价格弹性小于1,医疗支出比例将随着价格上涨而上升。对于中国来说,由于收入弹性比1大得不多,收入效应作用不大,价格效应则足以解释医疗支出比例从3.86%上升到5.61%。Chow和Shen(2006)

  对教育支出与GDP 比例的上升也用了类似的解释。

  四、医疗供给:国营还是民营?

  在经过近三十年的市场经济改革之后,最令人注目的是中国的医疗供给仍然几乎是完全国营的。政府内外的中国人都认为医疗是社会福利的一部分,医疗服务的供给因此也应该是政府的责任。表2第5列和表5显示,从1989年到2003年中国的人均医疗供给没有增加,但几乎所有其他产品和服务都在同期有很快的增长。这种现象的唯一可靠的解释就在于医疗供给的国营制。在中国,无论是医院、医疗中心还是诊所,几乎全部由国家拥有并经营的,医疗服务是地方政府或者国有单位的责任。多年以来,那些部门仅仅注意维持原有水平,就算完成任务。由于医疗供给不是由市场决定的,市场力量不能使医疗供给对需求的快速增长作出反应。于是,需求增长就仅仅导致了价格的上涨,没有引起供给量的增长。医疗服务业是中国市场化经济改革一个失败的例子。

  我们可以从表2的第5列找到医疗服务供给没有增加的证据。也可以通过表5进一步得到验证。从表5的数据和表2的人口数据可知:1989年以后的十多年来中国的人均床位数和人均专业医疗人员的数量都没有增加。1989年,每千人床位数为2.2785,每千人医生数为1.5243.2001年(选择此年是因为2002年以后对床位数的定义有所变更),每千人床位数为2.3318.2004年每千人医生人数是1.4655.因此,每千人床位数从2.28稍微上升到2.33,而每千人医生数则从1.52下降到了1.47.这与表2第5列以不变价格计算的人均医疗支出的数据反映的事实是一致的。

  

  如果认为国家所有和经营是造成医疗供给增长滞缓的原因,我们需要提供非政府经营能够增加供给的证据。江苏省宿迁市从2000年到2006年期间的医疗体系民营化改革的例子就是很好的证据。相关报道参见2006年7月8日的《经济观察报》,2006年4月17日的《新华每日电讯》,2006年3月23日、6月22日、23日的《中国青年报》。我对这些报道总结如下。

  宿迁在1999年是江苏省最贫困的城市,拥有520万人口,人均医疗资产全省最低,低于全国平均水平。所有报道均称,提供医疗卫生服务被广泛当作政府的责任。2000年,在医疗服务供给方面存在四个严重问题:(1)政府负债在身,医院经费不足。最困难的时候医疗机构中约三分之二的工作人员的工资无法及时支付。(2)资产陈旧,新投资无源。(3)没有足够训练有素的医生,赤脚医生服务态度差,只能提供低质的医疗服务。(4)乡镇诊所陷入缺乏资金-服务质量低-收入降低-融资更缺乏的恶性循环。在这种情况下,新市长决定通过私有化医疗服务来吸引非政府资本,把疾病预防、疾病控制和制定公共卫生标准等具有公共产品性质的工作为政府保留,把有消费性质的医疗服务供给从国营垄断中解放出来。

  象宿迁医疗改革这样重大的制度变革总是会遇到很多抵制和阻碍的。当第一家公立医院通过拍卖方式私有化时,医院的工作人员都很反对。给这些人分配一些股份及用其他办法逐步消除了他们的反对。在遭受来自江苏省政府卫生厅多次批评和在尝试了各种民营化方式以后,宿迁市最终确定采用包括个人所有、合伙和地区性或者全国性股份公司等形式作实际的改革。五年以后,宿迁市的民营化改革取得了成功。